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检查单解读孟军 杨敬一
广东省深圳市南山区人民医院
【摘要】 目的 探讨MTX和Ru486序贯用药治疗后，异位妊娠患者血β－HCG值呈现的不同变化曲线与治愈时间及用药总疗程数之间的关系。 方法 选择采用MTX和Ru486序贯给药，并保守治疗成功的异位妊娠患者（不包括宫颈妊娠），共106例。将入院治疗期间测得的血β－HCG值分别绘制成曲线图。按图形不同特点分为2组，即峰型曲线组和下降型曲线组。用统计学方法对所获两组资料血β－HCG值下降至峰值50%所用的治疗天数、血β－HCG值从50%下降至10%所用的治疗天数、血β－HCG值下降至峰值10%所用的治疗天数及总疗程数进行比较分析。 结果 峰型曲线组血β－HCG值下降至峰值50%及10%时所需的治疗天数、治疗所用总疗程数均明显高于下降型曲线组，差异有显著性（P＜0.05）。而两组病例血β－HCG值从峰值50%下降至10%的治疗天数差异无显著性（P＞0.05）。 结论 （1）异位妊娠保守治疗过程中，血β－HCG值变化呈峰型曲线的患者血β－HCG值下降至峰值50%及10%时所需的治疗天数、所用总疗程数均明显高于下降型曲线组（P＜0.05）（2）根据异位妊娠药物保守治疗后血β－HCG值的变化情况，可及时调整用药剂量，疗程间隔时间等治疗方案达到既提高治疗成功率，缩短治疗时间，又可以避免过度治疗所带来的药物毒副反应的目的。（3）异位妊娠药物保守治疗用药应尽量集中在血β－HCG值下降至峰值50%之前的治疗前半程。 深圳市第六人民医院(南山医院)妇科孟军
【 关键词 】 妊娠，异位；保守治疗；methotrexate；mifepristone ；HCG曲线
Therapeutic Evaluation of Sequential Therapy of Extrauterine Pregnancy by HCG Dynamic Curve MENG Jun, YANG Jing Yi .Department of Obstetrics and Gynecology , The Nanshan Hospital of Shenzhen , Guangdong ,518052 , China；ZOU Ji Yan, Department of Obstetrics and Gynecology ,China-Japan Union Hospital of Jilin University,
Jilin,130033,China.
【 Abstract 】 Objective The purpose of this study is to analysis the relation bwtween the effect and curing time of different human chorionic gonadotropin curve after sequential therapy of methotrexate (MTX) and mifepristone（Ru486）for extrauterine pregnancy (EUP).Expect to find some kind of method for not only ensuring the success rate of conservative treatment but also avoiding the medicine adverse reaction according to different type of serum beta-hCG changes curve . Methods Select 106 patients who were ever hospitalized in Nanshan hospital of Shenzhen diagnose with extrauterine pregnancy （exclude cervical pregnancy）. They all treated with sequential therapy of methotrexate and mifepristone and successfully cured. Drawing curve chart for every different period beta-hCG during the treated process.Distinguish all the curve chart for two group, according to their different feature. Results The patients’ days which beta-hCG decreased to the fig of 50% and 10% of the peak amplitude of serum beta-hCG, the total count of course of treatment of the group of humping shape curve are entirely obviously exceed the patints of the group of descending shape curve（P＜0.05）. But the days of the fig of beta-hCG decreased from 50% to 10% have no significant discrepancy between the two sets（P＞0.05）. Conclusion ： 1. The patients’ days which beta-hCG decreased to the fig of 50% and 10% of the peak amplitude of serum beta-hCG, the total count of course of treatment of the group of humping shape curve are entirely obviously exceed the patints of the group of descending shape curve（P＜0.05）in conservative treatment for extrauterine pregnancy; 2. We can adjust the treatment plan promptly according to the various tendency of the serum beta-hCG curve. So we not only can ensure the success rate of conservative treatment but also can avoid the medicine adverse reaction and shorten the time of therapy; 3. The days of the fig of beta-hCG decreased from 50% to 10% have no significant discrepancy between the two sets（P＞0.05）.So the therapy measures should be use in proso-half course of treatment concentrately;
【 Key words 】 extrauterine pregnancy; conservative treatment; methotrexate ; mifepristone； HCG curve
异位妊娠(extrauterine pregnancy，EUP)是妇产科常见的 急腹症 之一,近年来发生率有明显上升趋势，目前约占妊娠总数的1.9%~2.5%，仍是育龄妇女死亡的最主要原因之一 [1 、 2] 。随着异位妊娠诊断技术的提高以及人们健康意识的增强,越来越多的异位妊娠患者得到了早期诊断。国内外对异位妊娠的治疗要求也从抢救生命转变为早诊断、早治疗以及尽可能的保留生育功能。在药物治疗的几种方法中， MTX配伍米非司酮（mifepristone,Ru486）用药因其临床治愈率高，治疗时间缩短，毒副作用小，减少住院费用等优点近年来备受关注 [3 、 4] 。由纵林等人采用的MTX配伍Ru486序贯疗法因其更加符合药物代谢动力学特点，而使患者药物保守治疗的临床治愈率提高 [5] 。本文进一步探讨了MTX和Ru486序贯用药后，患者血β-HCG值呈现的不同变化曲线与治愈时间及用药总疗程数之间的关系。以期根据血β-HCG值变化情况，在预测治疗时间，保障保守治疗成功和避免过度治疗方面加以探索。
好效果,现报告分析如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择深圳市南山人民医院2004年10月至2005年10月间采用MTX和Ru486序贯用药，并保守治疗成功的异位妊娠患者（不包括宫颈妊娠），共106例。病例筛查标准：（1）自愿接受保守治疗。（2）生命体征平稳，无腹腔内活动性出血的表现；肝肾功能正常，WBC≥4.0×10 9 /L，PLT≥100×10 9 /L。（3）血β-HCG持续升高，且宫腔内未探及孕囊，经观察可以排除宫内妊娠者；或具有子宫外探及胎心等确诊异位妊娠征象。（4）血β-HCG不上升或下降，以及所有怀疑非异位妊娠的病例作为排除病例。一般资料情况：获取的106份病例资料中，患者年龄为19～41岁,平均28.06岁；停经天数为34～86天,平均53.19天；血β-HCG值≤2000mIU/ ml的患者48例；血β-HCG值＞2000mIU/ml～≤10000mIU/ml的患者40例；血β-HCG＞10000mIU/ml的患者18例。患者病程中血β-HCG最高值（本文称为血β-HCG峰值）最高为67585.32mIU/ml，最低为1010.83mIU/ml，中位数2178.66mIU/ml；盆腔包块最大为11.2×6.0cm 2 ；2 例可探及胎心搏动。
1.2 序贯治疗方法及疗效观测
1.2.1 给药方式：均选用首剂按MTX 40mg/m2肌注，12小时后给予Ru486 300mg顿服，为1疗程用药。入院治疗期间每隔2日复查血β-HCG值1次。间隔3～5日，疗效不理想者(如β-HCG值继续上升，或下降不足用药前β-HCG值的15%)重复上述治疗，最多用药4疗程。
1.2.2 观测指标：治疗前抽血检查血常规、肝功能、肾功能和血β-HCG。用药后密切观察患者血压、脉搏等生命体征；注意腹痛、阴道流血等病情变化；重视药物的毒副反应，如：恶心、呕吐、头晕、乏力、 腹泻 ，肝、肾功能异常等。用药后第1、3、7天复查血常规各1次，个别患者可酌情随时加测；用药后第3～7天复查肝肾功能，以后酌情复查。每周复查盆腔B超1次，必要时随时复查。
1.2.3 疗效指标： 动态观察血β-HCG值变化情况，用药期间每隔2日复查1次，至血β-HCG值低于100 mIU/ml，或至少降至治疗期间血β-HCG最高值的10%。在院期间或出院后1周复查1次，继续追踪至正常范围（≤2.9 mIU/ml）；每周复查盆腔B超1次，追踪至临床症状消失；如出现药物毒副反应，予对症治疗后3～7天复查相关指标至正常。
1.3 资料分析及处理：将上述患者入院期间测得的血β-HCG值分别绘制成曲线图。按图形不同特点分为2组。第1组为：MTX和Ru486序贯用药第1疗程结束后血β-HCG值上升超过用药前水平，于第2疗程或第3疗程用药后逐渐下降，曲线图中出现波峰，称峰型曲线。共40例；第2组为：MTX和Ru486序贯用药第1疗程结束后血β-HCG值曲线呈大体下降趋势，称下降型曲线。共66例。于图中标注出患者每疗程用药起始时间在血β-HCG值曲线上的位置。标记血β-HCG峰值、峰值50%及10%的位置。统计患者年龄、停经天数、血β-HCG峰值、入院期间B超所示附件区包块的最大径线、血β-HCG值下降至峰值50%及10%时所各需的治疗天数、血β-HCG值从峰值50%下降至10%所用的治疗天数及总疗程数。并将上述数据整理制表。
2 统计学方法
2.1 应用两个样本构成比的比较，检验两组病例间患者年龄、停经天数、血β-HCG峰值及入院期间B超所示附 件区包块的最大径线有无可比性。
2.2 通过两样本均数比较的假设检验(t检验)、两组资料均数差的可信区间估计测定上述对应数据中治疗天数或疗程数总体均数的差别程度。
所有统计学计算均应用SPSS12.0软件完成。
3 结果
3.1 统计学检验和分析表明，两组病例间患者年龄、停经天数、血β-HCG峰值及入院期间B超所示附件区包块的最大径线构成比均衡，差异无显著性（P＞0.05），两组资料有可比性。
3.2 所涉及异位妊娠保守治疗成功病例经统计表明，峰型曲线组血β-HCG值下降至峰值50%及10%时所需的治疗天数、治疗所用总疗程数均明显高于下降型曲线组，差异有显著性（P＜0.05）。分别高出3.45±1.41天、3.12±2.44天及0.60±0.28个疗程。而两组病例血β-HCG值从峰值50%下降至10%的治疗天数差异无显著性（P＞0.05）。
4 讨论
4.1 不同治疗反应曲线对预判进一步治疗方案的探讨和意义
本研究对峰型曲线组和下降型曲线组病例的治疗时间、总疗程数及其体差异做出了初步估计。 根据本次研究，对于用药后不同血β-HCG值变化趋势可及时调整下一步治疗方案，不必按原计划治疗剂量和疗程间隔用药。
峰型曲线组的血β-HCG值下降至正常时间较长，如不及时阻止其上升趋势还有可能导致保守治疗的失败。故疗程过少，用药间隔过长，往往不能取得满意的疗效。可在第1疗程给药完毕后，隔日测血β-HCG值，如呈上升趋势，则立即给予第2疗程用药，并可酌情增加用药剂量。如血β-HCG值上升较快（超过50%）时，也可缩短第2疗程和第3疗程的用药间隔，不必等待血β-HCG值结果回报。这样可有利于提高治疗成功率，缩短治疗时间。第2疗程结束后，应及时检测包括血常规及肝、肾功能在内的化验指标，决定进一步治疗的安全性
MTX因其诸多优点已成为异位妊娠药物保守治疗的首选 [6] 。但是，有研究指出，此药也可能对生殖系统有潜在的、长期的影响 [7] 。临床上应避免不必要的MTX或其他药物治疗。所以，对于下降型曲线，一旦血β-HCG值已经明显下降（超过15%），患者生命体征平稳，无腹腔内活动性出血迹象，病灶包块缩小或比较稳定时，即使HCG绝对值仍然偏高也可不必立即用药，进一步观察血β-HCG值的动态变化。如继续下降不理想，可将以往固定剂量的多次给药方案改为根据患者血β-HCG下降速度用药的个体减量方案。或可以于下一疗程采用单一药物治疗。这样，患者既得到了及时治疗，又避免了过度治疗所带来的药物毒副反应的风险。
4.2 此外，值得注意的是两组病例血β-HCG值从峰值50%下降至10%的治疗天数差异无显著性（P＞0.05）。表明治疗后半程血β-HCG值的下降可能对药物等外界因素并不敏感，而自身呈现某种相对稳定的下降趋势 。因此，用药应尽量集中在血β-HCG值下降至峰值50%之前的治疗前半程。
5 结论
5.1 异位妊娠保守治疗过程中，血β-HCG值变化呈峰型曲线的患者HCG值下降至峰值50%及10%时所需的治疗天数、所用总疗程数均明显高于下降型曲线组（P＜0.05）。
5.2 根据异位妊娠药物保守治疗用药后血β-HCG值的变化情况，可及时调整治疗方案。通过调整用药剂量，疗程间隔时间等达到既提高治愈率，缩短治疗时间，又可以避免过度治疗所带来的药物毒副反应的目的。
5.3 异位妊娠保守治疗用药应尽量集中在血β-HCG值下降至峰值50％的治疗前半程。
参考文献
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