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检查单解读作者：中华医学会妇产科学分会绝经学组
选自：中华妇产科杂志2018年6月第53卷第6期
围绝经期为绝经前后的时期，其标志通常是相关的症状，如潮热、 月经失调 等[1]。尽管绝经的平均年龄是49～51岁[2-3]，但围绝经期的开始年龄、持续时间和出血模式却有很大差异。异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）的定义[4-6]是：超出正常的月经量、持续时间、规律性或频率以外的出血。AUB是围绝经期的标志性事件，在围绝经期患者的所有妇科咨询中AUB 占70%以上[7]，发生率高，病因复杂，但诊断及治疗尚不规范，目前国内外也无权威的指南或共识。中华医学会妇产科学分会绝经学组以国际妇产科联盟（FIGO）AUB病因分类诊断[5]为依据，参考2014年育龄期妇女《异常子宫出血的诊断与治疗指南》[8]，强调围绝经期阶段的疾病特点，而特别制定了本共识，旨在为妇产科医师提供参考。 内江市第一人民医院妇科谢晓绘
因为围绝经期妇女的AUB，排卵功能障碍是最常见的原因，故本共识重点聚焦在排卵功能障碍性异常子宫出血（简称：AUB-O）的治疗。FIGO将AUB病因分为两大类9个类型[5]，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”；“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。“PALM”具体为：子宫内膜息肉（polyp）所致AUB（简称：AUB-P）、子宫腺肌病（adenomyosis）所致AUB（简称：AUB-A）、 子宫平滑肌瘤 （leiomyoma）所致AUB（简称：AUB-L）、子宫内膜恶变和不典型增生（malignancy and hyperplasia）所致AUB（简称：AUB-M）。“COEIN”具体为：全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致AUB（简称：AUB-C）、AUB-O、子宫内膜局部异常（endometrial）所致AUB（简称：AUB-E）、医源性（iatrogenic）AUB（简称：AUB-I）、未分类（not yet classified）的AUB（简称：AUB-N）[5]。
围绝经期AUB 的诊断
围绝经期AUB的诊断类似于育龄期AUB的病因分类诊断。诊断的目的是将有结构异常（病因可能是恶性肿瘤、增生、息肉、肌瘤）的围绝经期AUB患者与无结构异常（病因可能是排卵功能障碍、子宫内膜正常的子宫内膜局部纤溶系统亢进或前列腺素合成异常，以及可能性较小的凝血功能障碍或医源性因素）的围绝经期AUB患者区分开。与所有规范的疾病诊断一致，AUB的诊断应首先进行详细的病史询问和体格检查，随后进行适当的实验室检查和影像学检查。
一、围绝经期AUB的诊断评估流程
1. 一般评估：（1）出血史及出血模式；（2）全身查体、妇科检查。
2. 实验室检查：（1）血常规、甲状腺功能、hCG；（2）凝血功能检查。
3. 明确排卵情况。
4. 评估盆腔器官及子宫内膜：（1）经阴道超声检查；（2）必要时子宫内膜活检；（3）宫腔镜检查。
二、围绝经期AUB的诊断
病史应包含出血史，相关家族史（包括潜在的出血性疾病），以及是否使用可能影响出血的药物（包括中草药制剂），如华法林、肝素及其衍生物、避孕药、非甾体类抗炎药（NSAID）及某些活血中药。虽然很多围绝经期AUB患者可能不确定出血频率或出血时间，但仔细询问有关出血模式、出血频率和出血量的病史对于诊断是至关重要的。体格检查应包括全身查体和妇科检查。全身查体包括身高、体质量、甲状腺查体、腹部查体等。必须强调行妇科检查，以评估子宫的大小和外形、附件有无包块，并排除子宫颈或阴道因素导致的出血。
实验室检查应包括血常规；如果疑有出血性疾病或有其相关的指征时，应进行针对出血性疾病的检查。妊娠试验和甲状腺功能筛查也是必要的。长期无排卵可能是子宫内膜病变的诱发因素，特别是在围绝经期，长期无孕激素保护将可能引起子宫内膜病变，当疑有子宫内膜病变时，可行诊刮术。子宫内膜活检的适宜对象是AUB且药物控制不佳，而不仅以子宫内膜厚度为依据[9-10]。对可疑子宫内膜病变，宫腔镜检查取子宫内膜活检进行病理证实，已被全球广泛接受，尤其是目前更新型的微型宫腔镜门诊检查[11-12]。
另外，绝经后出血指绝经1年以后自发性的出血或与激素治疗或选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulators，SERM）应用有关的子宫出血[13]。绝经后出血的最常见原因是生殖道萎缩（44.5% ～59.0%）、子宫内膜息肉（9.2%～12.0%）、子宫内膜增生（2.0%～9.9%）和子宫内膜癌(5.0%～10.0%)[14-16]；其他要考虑的原因包括：外阴、阴道、子宫颈的损伤，子宫内膜炎和激素的影响。
总之，诊断评估对于成功的治疗决策至关重要，并且对治疗分类有重要的影响，影响到治疗是否恰当，特别是激素、非激素或手术治疗的选择。
围绝经期AUB的治疗
治疗必须始终以恰当的诊断为导向。排除妊娠和结构异常性疾病后，对于无结构异常的围绝经期AUB患者（例如排卵功能障碍所致的AUB-O），可以采用多种方式进行保守治疗。
一、围绝经期AUB的治疗目的和原则
围绝经期AUB与育龄期AUB最大的不同之处在于：（1）子宫内膜病变的风险显著增高；（2）随着年龄增加血栓形成风险显著增大；（3）距离“永久性解决AUB问题”的绝经较近；（4）大多数围绝经期AUB患者已无生育要求。因此围绝经期AUB与育龄期AUB的治疗有着本质不同。
1. 治疗原则：
控制急性出血，调整周期，保护子宫内膜，并避免再次的异常出血和重度出血。
2. 以药物治疗为主。
可选择口服孕激素，放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrel-releasingintrauterine system, LNG-IUS），各种剂量和种类的雌孕激素联合的复方口服避孕药（combined oralcontraceptives, COC），以及氨甲环酸辅助治疗。
3. 药物控制不佳或疑有结构异常时，应及时手术治疗，了解子宫内膜病理。
4. 提供必要的避孕方案。
5. 由于年龄增长，口服避孕药应权衡利弊，注意其潜在的风险。
6. 减少贫血等并发症，减少输血及不必要的手术干预，提高患者的生命质量。
二、围绝经期不同类型AUB的治疗方法
（一）围绝经期AUB-O的治疗
AUB-O为内分泌异常导致的出血，药物治疗为主要手段，如药物治疗失败，或不能耐受药物治疗，或怀疑子宫内有器质性疾病时应选择手术治疗。
分段诊刮术可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理，除外恶性病变；对于绝经过渡期病程长、有 肥胖 等子宫内膜癌高危因素的患者应首先考虑使用；对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下行诊刮术，以提高诊断率。
药物治疗以激素治疗为主，包括孕激素和COC。孕激素包括地屈孕酮、炔诺酮（norethindrone）、醋酸甲羟孕酮（medroxyprogesterone acetate，MPA）、左炔诺孕酮片和LNG-IUS。
1. 止血：
（1）无贫血或轻度贫血时的孕激素止血：也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，因停药后短期内即有撤退性出血，适用于血红蛋白>80 g/L且生命体征稳定的患者。用法如下：地屈孕酮10 mg/次，每天2次，10～14 d；黄体酮20～40 mg/d，肌内注射3～5 d；MPA 6～10 mg/d，10～14 d；口服微粒化孕酮200～300 mg/d，10～14 d。
（2）围绝经期急性重症出血的处理：在初步排除结构异常性疾病后，急性重症AUB的治疗中，多数患者仍以药物治疗为首选，可选择口服孕激素、各种剂量和种类的COC，用于急性重症AUB的止血。氨甲环酸多为激素治疗的辅助用药，各种药物的每天剂量由患者的出血量、血红蛋白含量及合并疾病等因素决定[17-18]。需要指出的是，如果药物治疗止血效果不佳，还需要重新考虑结构异常性疾病的可能。
①药物止血：
【炔诺酮】根据出血量酌情每天使用炔诺酮5～15 mg。如出血量多，可每次5 mg，每8小时1次至血止；出血停止后3～7 d减量至每次5 mg，每12小时1次；使用3～7 d后，如无突破性出血再次减量为每天1次，每次5 mg，用药至21～25 d。为防止药物减量过程中发生的突破性出血，也可选择每次5 mg，每8小时1次，至血红蛋白含量正常，或共服药22 d后停药；停药后3～7 d发生撤退性出血。
【COC】COC是含有雌激素和孕激素、用来控制生育的复合甾体激素制剂，应排除禁忌证，尽量选择最低有效剂量。较严重的出血，可使用含炔雌醇30～35 μg 的COC 药物每天2～3 片，分2～3 次服用，直至出血停止后，按照每3～7天减量1/3的原则逐渐减量，至每天1片维持，直至血红蛋白含量正常后停药。停药7 d后，再次服用低剂量COC（含20～30 μg炔雌醇的COC），每天1片，连续应用3～6个周期。
【MPA】可每次10～20 mg，每8小时1次，血止后减量至每天10 mg，共服22 d[17-19]。
【左炔诺孕酮片】每12 小时1 次，每次1 片（0.75 mg），血止后减量至每天1片，共服22 d。
②手术止血：当药物治疗失败，或有药物治疗禁忌证（如血栓性疾病），或出血严重危急生命时，可考虑手术治疗[17-18]。
【分段诊刮术】单纯的分段诊刮术只有止血、明确子宫内膜病理诊断的作用，所以“一次应用有效”。后续的周期控制需要药物治疗。应避免反复不必要的使用。
【子宫动脉栓塞术】作为二线治疗方案，仅用于抢救生命。虽有治疗后再次妊娠的报道，但妊娠期并发症或合并症增加，且有卵巢早衰的风险。
【子宫腔球囊压迫术】球囊内注射5～30 ml生理盐水后置入子宫腔压迫子宫腔，用于急性大量出血、无明显子宫内膜器质性疾病的患者。
【宫腔镜检查及手术】疑有子宫内膜器质性疾病、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤所致急性出血时，可行宫腔镜下诊刮术、息肉切除术、子宫黏膜下肌瘤切除术等。
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