妇科肿瘤腹腔镜手术后的一般术后处理,如抗炎、对症支持治疗、止血和维持电解质平衡等治疗与常规开腹手术后处理基本相同。区别在于腹腔镜手术后恢复较快,对消化道的干扰较开腹手术小,除患者体质情况差或有严重并发症外,术后一般能在很短时间内进食,多不需静脉营养支持。 济宁市第一人民医院妇科吴华真
3.1 术后伤口的观察与处理 腹腔镜术后腹部伤口的观察、换药与开腹手术伤口无异,因伤口小,愈合一般较好。腹壁穿刺伤口,加之患者腹部脂肪后的较大穿刺孔,缝合时未能缝合腹膜和腹肌鞘膜,尤其是未能缝合腹肌鞘膜者,术后若卅现伤口处鼓隆肿块,应考虑有肠管、大网膜切口嵌顿的可能。注意和局部血肿和感染引起脓肿区别,切勿盲目穿刺。阴道残端伤口应加强消毒和护理,较之腹部伤口更易感染。宫颈癌、阴道癌等术后考虑术中残端伤口可能有肿瘤细胞沾染或残留者,可考虑在术后阴道消毒清洗后用含5-FU纱布阴道局部填塞。
3.2 引流管的术后管理 妇科肿瘤腹腔镜手术后盆腔引流管一般经由腹部和(或)阴道引出。对引出物的观察主要包括:引流管是否保持通畅,引流物的量、颜色、气味等。因腹腔镜手术中有大量的冲洗液,手术后引流液相对较多,但随着时间后移应逐渐减少;对于施行了淋巴结切除术的患者,术后3 d引流液仍超过1000 ml/d,先排除泌尿系损伤后,仍有大量液体渗出,一般考虑为淋巴液出,对于此种情况,可以拔除引流管,将伤口用纱布堵上,淋巴液在腹腔内通过网膜孔吸收。引流液颜色的观察也有助于判断术后创面渗血或是否有内出血的情况,以及结合尿管引流判断是否有泌尿系统损伤、尿瘘的问题。引流管留置时间视手术创面大小、引流液的多少以及是否经由引流管后续给药(如通过引流管行腹腔化疗等)而不同。
3.3 术后尿管的管理 留置尿管的管理因不同手术方式而异。一般而言,妇科肿瘤手术后若未行广泛子宫切除,且无泌尿系统术中并发症,尿管的留置时间及管理与开腹手术尿管管理相似,尿管保留1~3 d,停尿管后绝大多数均能白解;若内膜癌,官颈癌,部分阴道癌行广泛子宫切除后尿管的的留置时间多在2周左右。停留置尿管第一次解小便后测残余尿。残余尿在100 ml以上应再次导尿,以免膀胱残余尿持续增多,影响膀胱功能;残余尿50~100 ml可考虑继续观察,若后续检测残余尿低于50 mI.,则可拔除尿管;若后续检测残余尿量增多,再次留置尿管;早期宫颈癌或内膜癌行保留植物神经丛广泛子宫切除患者,术后5~7 d可考虑停留置尿管,行前述残余尿检测及处理。广泛子宫切除后对尿管的管理和膀胱残余尿的重视和检测,主要是为避免膀胱大量的和长时间的尿潴留导致膀胱不可逆的功能损害。
3.4 术后并发症的观察及处理
3.4.1 皮下气肿 妇科恶性肿瘤腹腔镜手术时间相对较长,容易形成皮下气肿,对皮下脂肪少的身体瘦弱患者更常见。气肿出现的部位主要表现在腹壁、外阴及颈胸部。目前绝大多数医院建立气腹使用的是二氧化碳气体,人体吸收较快。皮下气肿多数情况下不需特殊处理,在术后1~2 d能自行吸收。少数有明显、大面积的皮下气肿患者,术后必要时作血气分析,及时发现酸碱失衡并进行纠正。部分患者出现会阴肿胀明显,有明显不适的患者可局部湿敷。
3.4.2 切口疝嵌顿 形成切口疝的主要原因在于:(1)关闭切口时缝不严,尤其是皮下脂肪厚者,腹肌鞘膜缝合不紧密或未缝合。(2)术后患者肠功能恢复时间长,出现呕吐、剧烈咳嗽等急剧腹压增加的情况,致使切口缝合裂开及腹腔内肠管、网膜挤压人切口内。因切口小,腹腔内肠管或网膜嵌顿在腹壁肌肉或鞘膜间,自然状态下不易回纳,多形成嵌顿。
肠嵌顿: 若穿刺孔切口皮下出现包块,有疼痛症状并伴发肠道完全或不全梗阻的症状,首先要考虑肠管切口嵌顿。B超检查往往提示腹壁切口有液性暗区的包块。临床上有时易与腹壁血肿混淆。只要伴有消化道症状,尽量不易行穿刺抽吸,以免对肠管造成再次损伤。可在局部麻醉下,拆开缝合线,检查嵌顿肠管有无缺血坏死,若肠管无缺血坏死,直接还纳回腹腔,逐层严密缝合穿刺口。若观察嵌顿肠管有缺血坏死,需扩大手术切口行坏死部位切除吻合,必要时改变麻醉方式。
大网膜嵌顿: 如无组织坏死,一般无明显临床表现,主要表现为某些体位改变时出现牵扯性疼痛,症状的严重程度差异较大,轻微者无需特殊处理,严重者需行嵌顿网膜带切断。若嵌顿网膜有坏死需将坏死组织清除后网膜还纳同腹腔。
3.4.3 输尿管瘘 根治性子宫切除术后输尿管瘘发生率为0~3%。输尿管瘘的发生,主要在于手术时不同程度的损伤输尿管,局部发生组织坏死、穿孔,结果形成瘘管。一般输尿管瘘发生在术后3~14 d之间,偶有30 d后发生。最早的症状之一是突然体温上升,个别患者主诉下腹部及腰背部区域性胀痛,然后阴道或腹壁有尿液流出。诊断方法除以上症状体征外,可以膀胱注入亚甲蓝,膀胱镜检查,肾盂造影和磁共振水成像等确定诊断输尿管瘘的位置。术后72 h内及时发现并明确诊断的输尿管损伤,应立即处理。对延迟发现或发生的输尿管损伤,若超过3 d,既往观点认为一般认为不宜立即修复,因为尿外渗引起局部组织充血、水肿及炎症反应,输尿管及周围组织的修复能力差,手术成功的机会减小。但最近有文献报道手术后2~3周内发现的输尿管损伤,采用早期手术治疗,也能获得满意的结果。因此认为,输尿管损伤的诊断明确,其手术处理宜早期进行,这样可以减轻患者的心理负担,同时也可以降低医生的压力,易于医疗纠纷的解决。
3.4.4 肠梗阻 腹腔内炎症者易引起术后肠梗阻。肠道通气受阻,至肠腔充满气体和液体而膨胀。患者腹胀,阵痛,伴有恶心、呕吐。肠梗阻可能为麻痹性或机械性,也可能先为机械性后转为麻痹性。触诊时满腹压痛,听诊麻痹性肠梗阻无肠鸣音和击水声,机械性则肠鸣音亢进而有击水声等,X线腹部摄片示肠段明显液平出现。治疗原则以控制炎症和恢复肠功能为主。麻痹性肠梗阻一般腹部用湿热敷,以促进肠道收缩。同时行胃肠减压,吸出胃肠道内容物,以解除气胀并逐渐恢复肠蠕动。机械性肠梗阻在应用补液和胃肠减压等保守疗法无效时,才需手术治疗解除机械梗阻的原因。
总之,目前腹腔镜妇科肿瘤手术仍然是一项手术难度较大的手术,开展腹腔镜妇科肿瘤手术的单位应该重视围手术期的处理,积极合理的治疗,降低术后并发症发生率,以保证手术安全,促进患者的康复。