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检查单解读做了多年的不孕科医生，也看到了形形色色原因导致的不孕症患者，有懵懵懂懂啥也不懂的，有走遍多家久病成良医的，也有思维简单想一下走捷径的 ......今天门诊碰到的这位，不是特例，而是有很多例。为什么拿出来讲讲，是因为想让更多的人对于不孕症的诊治多一些思路。好多时候，多听听几个医生的建议，自己再理性地思考一下，相信你会有不同的选择，也最终会有一个好的结局。 上海计生所医院妇科段彩菊
今天这位， 30岁，试管怀孕，移植后 20 天，血 HCG1 万多，要求保胎来的。病史： 10 年前早孕人流一次（少不更事）， 25岁结婚，结婚 2 年未孕，丈夫精液正常，行输卵管造影（这个选择没错），提示输卵管远端粘连可能。就诊中医，吃了 1 年多的中药，无果。自己认为，去做试管吧。促排、取了几次卵；要移植了，自己找医生 “医生，你给我‘松松土’吧，免得我到时候种不上。”她只是想“松松土”，并不认为宫腔会有什么问题，因为看了这么久，没有一个医生提示她宫腔有问题啊。宫腔镜做完了，医生告诉她宫腔轻到中度粘连，分解了。很幸运，她一次就种植成功，现在来保胎了，但是否能保胎成功，现在还不可知，希望她好孕呢。
从这个患者身上，我们看到了就诊存在的几个问题： 1.有流产病史，月经量减少，没有考虑到宫腔粘连，却用中药治疗了很久，耽误了很长时间。试想想：如果你的手受外伤了，形成了瘢痕，你想喝点儿中药治好它，可能吧？如果说手上的瘢痕只是影响外观而不影响你的功能，你可治也可选择不治。但，如果它影响了你的日常生活工作，那就要考虑处理了。怎么处理？可能要松解瘢痕、尽量使它恢复功能。宫腔粘连也一样，如果仅仅是月经量减少了，没有怀孕的要求，可以不治，因为它也不影响你的卵巢功能，不影响你的内分泌，老百姓的话来讲，就是不会让你变老。但如果你要怀孕，那就不得不处理了。宫腔粘连是怎么造成的呢？往往是有宫腔操作史，比如人流、药流不全清宫、刮宫术等，或者是有了 感染 比如子宫内膜结核等导致内膜受损、肌层瘢痕形成。 2. 就诊的是中医，这又导致了病情判断欠缺（这里不是否认中医），治疗方案就会偏颇。当然，不是所有的宫腔粘连在所有的医院都能诊断，你有宫腔粘连也不是所有的医生都能考虑到，因为毕竟每个医院的设备、技术以及每个医生的经验都会有所差别，通过这篇科普我想表达的就是作为一个不孕症患者，在现在知识交流如此方便的情况下，一定要充实自己的知识面，试想，如果你找了一家不太靠谱的医院，又碰到了一个不那么靠谱的医生，自己的知识面也不够，那 ...... 其实，在现在的就医过程中，不少患者甚至比医生让知道的都多，所以，作为医生我们也要不断地学习、充电，作为患者，也要多了解一些医学知识，这样就会少一些知识不对称，少走一些弯路。好，说远了，回到正题来，如果造影提示输卵管通而不畅，如果 也考虑了宫腔粘连 ，那下来一步的治疗方案是什么呢？做试管吗？ NO！
简单讲一下不孕症的诊疗步骤： 1.男方因素有没有？这个很重要，以前在临床上经常碰到，不孕多年，男方一直没有查精液（出于各种原因：我怎么可能有问题？！查了万一有问题那 ...... 种种种种），现在这种情况少了，但还是要提一下。 2. 女方月经怎么样？月经的问题，往往能大概判断出排卵怎么样？ 3. 输卵管通不通？管道不通，精卵无法见面，无法见面则无法开花结果。 4. 土壤怎么样？也就是子宫内膜怎么样？土地不够平坦、松软，净是些石头瓦块，小苗怎么能长起来呢 ?
今天不谈男方因素，权且认为男方一切正常。那么，不排卵、输卵管不通、宫腔粘连，该如何解决呢？都该去做试管吗？相信这是大多数不孕症患者所面临的问题。先讲宫腔粘连，不管是否做试管，宫腔粘连的问题都需要在宫腔镜下进行处理。假使宫腔粘连已经处理好了，是否还是选择试管好呢？非也。不排卵大部分是内分泌的因素导致，但是 有相当一部分是炎症所致， 卵巢周围的粘连包裹导致卵泡能够成熟却无法排出；还有一部分卵泡能够排出，输卵管也通畅但就是怀不上。什么原因？是不是也该做试管？假如不是一个生殖外科的医生，这时候往往就会建议患者去做试管了。今天，在这里，我所要强调的正是这点：有排卵、输卵管通畅，怀不上；多次促排，有成熟卵，也排除了内分泌的可能性，可就是卵泡不排（ LUFS）；有排卵、输卵管通而不畅，怀不上 ...... 心下一急，就去找试管了。我不是说试管不好，要告诉各位的是，你看病的程序不对。你应该先求助于腹腔镜或宫腹腔联合手术。为什么呢？因为有卵排不出有可能是卵巢周围被粘连带包裹了，把一条小鱼放在一个严严实实的塑料袋中，你说它能跑出来吗？时间长了只会被闷死了；能排出卵却不受孕，输卵管也通畅，为什么？因为很有可能输卵管伞端有粘连，甚至是一些系膜囊肿，导致了伞捡不到卵，就好像 5 个手指看起来都在，但是可能外伤变形了，功能差了，你拿东西的能力就差了。那又是什么导致了这些粘连呢？一些炎症，比如曾经得过盆腔炎、阑尾炎，曾经做过盆腔手术，比如卵巢囊肿、宫外孕、 子宫肌瘤 剥除、剖宫产等，还有一个必须一提的疾病：盆腔子宫内膜异位症。什么是盆腔子宫内膜异位症？就是正常的子宫内膜长到子宫腔以外了。我常常拿一间房子给患者做比喻：房子相当于子宫，内膜相当于墙皮，每个月来月经就相当于墙皮剥脱一次。墙皮长到墙壁间去了，就是子宫腺 肌病 ，长到子宫外面去了，就是子宫内膜异位症。这个病是良性疾病、恶性表现。它可以无处不去，如果盆腔里有了严重的子宫内膜异位症，我们称之为 “盆腔沙尘暴”。约 40-50% 的内异症患者不怀孕，而不孕症患者中约 40-50% 是内异症导致的。大多数人都知道内异症会导致痛经，那它为什么会导致不孕呢？简单地讲，这些异位的内膜会导致盆腔结构的改变，比如输卵管积水、伞断粘连包裹、输卵管系膜囊肿等引起输卵管功能异常，伞抓不抓卵了、粘膜破坏不能蠕动了，要么蠕动不好导致宫外孕了；它还会释放一些有毒的因子，使盆腔的内环境发生了改变，以至于卵泡不长、不排卵、不受精等等。那怎么才知道自己的不孕症是不是内异症导致的呢？一则，临床表现有没有痛经，但往往痛经与内异症的严重程度并不平行，也就是说不痛经不代表没有内异症，痛得很轻不代表内异症很轻，反之亦然。二则，有没有卵巢巧克力囊肿（巧囊）。巧囊是内膜异位到卵巢上的一种表现，现在的 B 超技术以及 B 超设备都比较到位，基本上对巧囊都能做出诊断，若提示了巧囊，又合并了不孕，你要小心了，罪魁祸首可能就是它了。我给你的建议就是腹腔镜！三则，有没有腺 肌病 ，还是我们的 B 超， B 超基本上也可以做出临床诊断。如果你有子宫腺 肌病 ，又有不孕症，又有输卵管的问题，我可能会综合评估后给你一个方案，如果年龄不是很大，如果你的腺 肌病 不是很严重，我可能还是会建议腹腔镜手术，是先给 GnRH-a 还是先手术，那要因人而异。要清楚，腹腔镜是诊断内异症的金标准，既可以明确诊断又可以治疗疾病。只有明确了病因，才能对症下药。
啰啰嗦嗦讲了很多，再回到前面的病例，她存在哪些问题？输卵管通而不畅、宫腔粘连。听我啰嗦了半天，有没有觉得她直接去做试管是不是有点走错了？当然，庆幸的是，她做了一次宫腔镜，移了一次胚，也种上了，现在正在观察中。还有很多的患者没有她这么幸运，种 1次种不上，种 2 次种不上，种 3 次 ...... ，且不说经济上的压力，单精神上的打击也不是一般人能承受。这种病例最好的选择是先做宫腹腔镜的联合治疗，既解决了宫腔的因素，也解决了输卵管的因素，如果有盆腔子宫内膜异位症也一并解决了（毕竟有那么高的内异症比例）。而之后就是个排卵问题了，一次不成还有 2 次、 3 次 ...... 经济上的压力及精神上的压力都相对小些，最后真的怀不上，再去求助于试管，也是无怨无悔了。其实，在不孕的患者中以及试管反复不着床的患者中，也有好多是免疫因素，今天不再多说，以后将会和大家慢慢讲来。今天就说到这儿，希望对不孕的患者能增加一点不孕的知识，兼听则明，偏听则暗。多点知识、多些选择、少走弯路，尽快好孕！
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