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检查单解读姓名：XX 性别：女 年龄：34 患者编号：0001804899 科别：中医科
初诊日期：2017-02-10
主 诉： 腹痛 加重2+年。 首都医科大学附属北京朝阳医院中医科高剑虹
现 病 史：小腹四肢怕凉,末次月经1月24日,血块.胸闷,大便干.眠差多梦.既往有慢性盆腔炎病史，2+年来月经干净5天后下 腹痛 ，持续10-15天，热敷及排便后可有缓解，口服止痛药有效。口服中药及抗生素无明显缓解，无 发热 。于1月前于安贞医院超声检查提示：子宫多发肌瘤，最大1.9*1.9*1.4cm，宫颈潴留样囊肿，双侧附件未见明显异常。已婚，有性生活史2年。G0P0，未避孕。
既 往 史：慢性盆腔炎
妇科检查：外阴：已婚型
阴道：通畅
宫颈：可见柱状上皮外移，有接触性出血
子宫：后位，常大，活动好，无压痛
双附件：未及明显肿物，无压痛
查 体：舌质红，，苔薄白，脉沉、细。
初步诊断：
腹痛 （寒凝气滞）
处 理：
党参12g 土白芍20g 茯苓10g 当归15g
北柴胡10g 生白术15g 枳壳15g 炙甘草6g
大枣4个 木香5g 小茴香15g 桂枝10g
艾叶炭15g 怀牛膝15g 车前子(15g)1袋
狗脊15g 三七面(3g)1袋 7付
复诊日期：2017-02-20
药后 腹痛 好转，怕凉,继前方7付
复诊日期：2017-03-13
末次月经2月24日,血块.胸闷,大便调.眠差多梦.腹胀，前方加川厚朴15g 法半夏10g，9付。
复诊日期：2017-03-24
药后 腹痛 好转， 今日复查妇科B超：子宫后位,大小5.2x6.0x4.7cm.内膜厚约0.6cm,回声均匀,子宫肌层回声不均匀，可见多个低回声，较大位于宫底，大小约1.7x1.3cm，边界清，可见血流信号，子宫轮廓欠规则,宫颈厚径3.2cm，内可见多个无回声，边界清，较大直径约0.9cm。 右侧卵巢旁可见大小约1.6x1.1cm无回声，边界清，内透声可，左侧附件区未见明显肿物，盆腔未见明显液暗区。子宫多发肌瘤 宫颈肥厚伴潴留样囊肿 右侧附件区小囊肿
继服前方9付。
案语：
慢性盆腔炎是 妇科常见病 ，多发病。一般病程较长，病人较痛苦。甚至影响到生活质量。一般消炎药治疗效果不佳，中医中药是首选。有些慢性盆腔炎患者还需要中药、针灸、理疗、中药灌肠等综合治疗。该患者就有2年多的慢性盆腔炎病史，寒凝气滞血瘀，以中药散寒理气活血止痛，疗效明显。
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