异位妊娠的治疗及相关问题

一、  几个概念

异位妊娠(ectopic gregaancy)指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，又称宫外孕。发生部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈、宫角及剖宫产术后瘢痕。

重复异位妊娠是指首次异位妊娠经过手术或保守治疗后，再次在输卵管、卵巢或腹腔内妊娠。

持续性异位妊娠：异位妊娠行保守手术后，残余滋养叶细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性异位妊娠。如术后HCG升高、术后3天HCG下降＜20%或术后2周HCG下降＜10%，即可诊断持续性异位妊娠 ^⑴ 。 冀中能源邢台矿业集团总医院妇科史慧星

二、  非手术治疗

（一）期待疗法 

选择期待疗法的指征非常严格：l、无症状；2、输卵管积血<3cm；3、没有腹腔内积血；4、hCG水平小于1000mIU／ml且随后48小时有所下降；5、P<10ng／ml；6、规律的监测直到临床上、超声及生物学指标恢复正常。

成功率可达90％，是一种有效的治疗方法。尽管长期随诊超声及hCG会使治疗费用增加，并且可能面临急诊手术的风险

Hajenius PJ等人对265个可疑宫外孕的患者进行研究，这些患者经阴道超声均为阴性，且hCG<1500IU／I。研究发现其中68个(25．6％)患者最终被确诊为宫外孕，81个(30．6％)患者为宫内妊娠，还有116个(43．8％)患者自发胚胎滋养细胞衰退。期待疗法对于可疑宫外孕，hCG水平较低的患者也是安全的，并且可以避免对于官内妊娠及胚胎滋养细胞衰退患者的过早的介人性干预 ^⑵ 。

Strobelt N总结了多篇文献提出，期待疗法治疗后宫内妊娠率为50％一83％，平均65％；再次异位妊娠率为0—12．5％，平均8％。期待疗法与手术治疗后的生育结局相近 ^⑵ 。

（二）药物治疗

1、MTX：其适应证为：⑴确诊为异位妊娠早期未破裂型；⑵患者生命体征平稳，无活动性腹腔内出血的体征；⑶无明显腹痛；⑷异位妊娠包块最大直径≤5cm;⑸血β-HCG＜5000U/L;⑹肝肾功能正常，外周血白细胞、血小板正常。

其禁忌证为：⑴患者已有明显腹痛。腹痛与异位妊娠包块的张力及出血对腹膜的刺激以及输卵管排异时的痉挛性收缩有关，腹痛常是输卵管妊娠破裂或流产的先兆；⑵患有严重的肝 肾疾病 或血液系统疾病。血β-HCG水平反映了滋养细胞增殖的活跃程度，其值越高，药物治疗的失败率也随之增加。此外，有胎心搏动时采用药物治疗失败率较高 ^⑶ 。⑶腹腔内出血。

2、MTX给药方式：

2.1 单次给药  MTX50mg/m ²   在用药后的第1、4、7天测量血B—HCG值，如果在4—7天下降小于15％或者维持较高水平或者7天后又有所上升，需要重复用药一次。据统计约14％病例须追加第2次用药，不足10％病例药物治疗失败须行手术治疗

2.2 多次给药  MTX1mg/Kg第1、3、5、7日隔日一次肌内注射， CF(亚叶酸钙)0.1mg/Kg第2、4、6、8日隔日一次肌内注射

Barnhart等对MTX单次和多次给药所作的Meta分析指出，MTX 治疗的总成功率为89%，其中多次给药方案明显较单次给药方案有效，但单次给药方案较简便，无需用解毒，且副反应更少见，应用较广。结局：治疗效果与HCG有关

普遍认为影响药物治疗失败的因素可能为治疗前血hCG水平，孕激素水平，异位妊娠囊大小，是否出现胎心以及是否存在腹腔内游离液体等。很多文献指出治疗效果与治疗前HCG有关。一项前瞻性研究MTX单次肌注治疗50名患者，其中治疗前hCG水平小于2000IU／1的患者成功率为57％，而大于2000IU／I的成功率仅有74％。同时指出异位妊娠囊大小与成功率无关。Ezdml M用相同的方法治疗24个患者，治疗前B—hCG水平小于2000mIU／ml的患者成功率78．2％，2000到4000mIU／ml之间的为50％，大于4000mIU／ml的为33．3％。Potter报道单剂量MIX im治疗81个患者，HCG水平小于1000 IU／1的成功率98％，hCG在1000和4999IU／1之间的为80％，而hCg大于5000KI／I的成功率仅为38％。

2.3 B超下MTX1mg/Kg经阴道穹隆于异位妊娠囊处局部注射

B超下局部给药较单次给药有效 ^⑶ 。两种方案的总成功率分别为91.5%和71.4%（P＜0.01), 血β-HCG＜2000U/L时，两组成功率无统计学差异（96%和83%）；血β-HCG≥2000U/L时，成功率有统计学差异（86.4%和37.5%，P＜0.01）。  

2.4 腹腔镜下局部给药：梁桂玲等对75 例稳定型输卵管妊娠进行腹腔镜下排出输卵管内妊娠物并局部缓慢注入MTX10mg，持续性异位妊娠发生率仅为2.67% ^⑷ ，低于报道的手术发生率。（据文献报道开腹手术持续性异位妊娠发生率为3-5%，在腹腔镜下为3-20%）

2.5 MTX 联合米非司酮（600mg口服）当孕激素水平≥10ng／L，MTX一米非司酮组成功率为83.3％(15/18)，显著高于MTX一安慰剂组38.5％(5/13)。我们可以将MTX联合米非司酮选择性的治疗高孕激素水平的异位妊娠患者 ^⑵ 。

3、MTX用药安全性

Walden及Ross等 ^⑶ 调查了滋养细胞肿瘤患者应用大剂量MTX（总量达8800mg）化疗后对将来妊娠的影响，结果MTX治疗组流产的发生率与正常对照组无统计学差异，先天畸形、早产及新生儿死亡率亦未见升高。而异位妊娠的治疗剂量远小于滋养细胞肿瘤的用量，因而认为采用MTX治疗异位妊娠对将来胎儿的潜在影响是甚微的。部分学者认为因MTX在体内可潴留9个月，故1年后再妊娠较为安全。

三、手术治疗

1、手术方式、适应症、手术技巧

(1)输卵管切除术： 适用于①年龄偏大，不需保留生育功能的输卵管妊娠;②输卵管妊娠破裂严重;③异位妊娠包块>5cm，④同侧输卵管再次发生异位妊娠.手术技巧：沿输卵管系膜边凝固系膜血管边切断系膜，直至子宫角部，然后靠近子宫角电凝输卵管峡部，切除输卵管

(2)输卵管妊娠伞部挤压术：仅适用于输卵管伞部妊娠或近伞部的流产型壶腹部妊娠。技巧：血管钳自输卵管近端向伞端轻柔挤压，将孕囊挤出后，用血管钳将孕囊取出，冲洗盆腹腔。

(3)输卵管切开取胚术：①妊娠位于输卵管的伞部、壶腹部或峡部，间质部妊娠一般不选择保守性手术；②输卵管妊娠未破裂或虽已破裂但破口较小；③输卵管妊娠病灶直径<5cm,内出血不多，患者生命体征稳定；④无盆腔、腹腔感染。

技巧：在未破裂的输卵管系膜对侧缘妊娠包块表面最薄弱处，用电凝钩或剪刀切开输卵管近子宫端长约1.5-2cm，深达管腔，已破裂的输卵管则从破口处向两端纵行延长切开，切口的长度应短于肿块的长度，过长会损伤过多的输卵管壁血管，造成出血影响手术野的清晰。无损伤抓钳提起输卵管壁切口，将5mm或10mm冲洗吸引管沿管壁放入管腔,利用水压将绒毛及血块与管壁分离，并在水流的带动下，使绒毛及血块自切口完整排出。如绒毛及血块与管壁粘连较紧，水压不能完全分离，可用5mm抓钳轻轻牵拉取出，注意不可钳夹输卵管粘膜，以免损伤输卵管粘膜和导致止血困难。用生理盐水冲洗输卵管腔内创面，以确保无绒毛组织残留，切缘及创面如有活动性出血，则以电凝止血，输卵管切开之窗口不予缝合。再详细电凝止血采用双极电凝输卵管妊娠段腹侧系膜内血管，可达到较好的止血效果。由于卵巢动脉进入卵巢门前有丰富的分支，其中部分为输卵管提供血液供应，电凝妊娠段输卵管系膜内血管分支后，可借助于这些血管建立侧支循环，故不会发生输卵管坏死。谢咏报道采用该保守手术患者中有10例在该院接受剖宫产分娩，术中见手术后输卵管色泽正常，未见瘢痕及粘连。王梅报道3例输卵管开窗取胚术后输卵管部分缺失，考虑为电凝引起局部输卵管的粘膜组织凝固、坏死，吸收终至缺失，因此应避免使用或少使用电凝或为了止血而过度电凝输卵管组织。

(4)输卵管妊娠部位药物注射:于妊娠包块<3cm,或在输卵管切开取胚后怀疑有绒毛残留，将管壁缝合后向妊娠部位管腔内注射单剂量甲氨蝶呤（MTX）至组织肿胀？。至系膜肿胀，局部管壁发白。李光仪报道直接将MTX20-30mg加注射用水2-3ml 注射到妊娠包块，拔针后如漏液稍加电凝。术后患者HCG降为正常的时间可长达20-40天，成功率仅有83%.

2、手术后再次妊娠情况比较

由上表可见，腹腔镜保留输卵管手术较输卵管切除术，增加了术后宫内妊娠的几率，且不增加再次异位妊娠的几率。仅有Sliver等报道再次异位妊娠率稍高。由此可见，对要求保留生育功能的患者通过腹腔镜行保守性手术其效果明显优于根治术。保守手术应避免过度电凝，有文献报道，输卵管部分缺失，可采取腹侧系模电凝

3、保守手术和药物治疗比对

陈广莉等 ^⑿ 报道，腹腔镜组术后宫内妊娠率明显高于药物治疗组，而继发不孕发生率低于药物治疗组，差异有统计学意义。腹腔镜应当是目前条件下的最佳保守治疗方式。

李光仪报道各种治疗方法的生育结局分析：与前不同

分析认为治疗方法的选择并不影响妊娠结局。但他认为对有生育要求的患者的最佳处理为：术中尽量保留患侧卵管，术后加用MTX单剂量肌注，术后2个月及时通液，这样即可以提高术后宫内妊娠率，又可以降低持续性EP的风险。．

4、影响再次妊娠相关因素分析

⑴年龄  年龄≤24岁患者的1年内宫内妊娠率为65％，远远高于≥35岁患者的37％。

⑵输卵管状态  对侧输卵管存在病理状况(破裂，损伤史，同侧或对侧卵管粘连)的患者治疗后宫内妊娠率为31—40％，而没有以上情况的患者为58—6l％。李光仪报道对侧输卵管健康者、有粘连或损伤者、缺如或完全梗阻者术后宫内妊娠率分别为:75-83%、41-56%、54.5%，再次异位妊娠率分别为8-9.7%、13-20%、20.5%。何耀娟报道术后2个月经周期后积极在宫腔镜下输卵管插管通液术对输卵管妊娠腹腔镜手术后输卵管通畅度评定较为直观、准确，对患者获得正常宫内妊娠有指导作用。

⑶既往异位妊娠病史  前次异位妊娠时由于滋养细胞的种植、侵袭，即使是应用期待疗法治疗，还是会对卵管有一定损伤，影响其功能，从而进一步影响治疗后的官内妊娠率。

⑷既往 不孕不育 史  李光仪报道：无生育力低下或不育史者，输卵管妊娠腹腔镜保守手术术后，宫内妊娠率和再次异位妊娠率分别为75-90% 和5-10%；而有此病史者宫内妊娠率下降为37-42%，再次异位妊娠率8-18%，

⑸腔镜手术的优越性在于治疗同时可对盆腔存在的粘连进行分离，增加了术后宫内妊娠的机会。而药物保守治疗的成功主要依赖于用药后妊娠物的自然吸收和组织机化，但这样就大大增加了患侧输卵管狭窄堵塞的机会 ^⑿ 。

⑹对于严重盆腔粘连或重复同侧输卵管妊娠者，不建议行保守性手术 ^⑽ 。

5、术后持续异位妊娠几率

持续性异位妊娠主要因为滋养细胞未被完全清除，残存的滋养细胞种植到其他地方并引起再次出血，血hCG持续不降或反而升高

保守性手术是要把患侧的输卵管保留下来，其最常见的并发症就是持续性输卵管妊娠，发生率约为3%-20%。在任何情况下通过挤压的方法从切口或伞端来清除妊娠物都是不可取的，因为它不仅会损伤粘膜组织，而且常常不能完全清除所有已经侵入的滋养细胞，从而导致持续性输卵管妊娠。对于保守性手术防止残留的滋养细胞继续生长，术后监测HCG非常重要，在正常情况下术后1-2周内HCG即可降至正常，所以术后每周检测HCG可以尽早发现持续性输卵管妊娠。

预防：（1）仔细、彻底清除妊娠组织 异位妊娠保守性手术清除妊娠组织时，若不能整块取出，可用抽吸法清除病变组织，并完全、彻底止血，不主张用钳夹法，易残留滋养细胞。（2）术后病灶两端输卵管及系膜常规注入MTX;(3)正确选择病例 ^⑽ 。

治疗：主要的方法是应用MTX治疗 ^⒁ 。具体治疗方案是MTX肌肉注射，剂量按体重（1mg／Kg）或体表面积（50mg／m ² ）计算，成功率达98%，此方法治疗很少需要一个疗程以上.

四、宫角及间质部妊娠

1、解剖概念:

宫角：宫底的两侧称宫角。

输卵管间质部：输卵管潜行于子宫壁内的部分，约1cm,管腔最窄。

2、B超下诊断标准：

输卵管间质部妊娠的诊断标准：超声影像学诊断为宫底部可见到妊娠囊，妊娠囊上部子宫肌壁回声较薄，横断面观察：子宫横径增大，一侧宫角部较对侧宫角膨隆，并可在膨隆的宫角处探及妊娠囊，宫腔内可清晰显示部分内膜样回声 ^⒂ 。腹腔镜诊断为异位妊娠隆起部分靠近宫角，位于圆韧带外上方。

宫角妊娠的诊断：超声影像学诊断为病变侧宫角明显增大突出，孕囊位置偏离宫腔位于宫角部位，周边包有均匀的宫壁肌层回声，内膜回声与宫角包块较近，宫角妊娠破裂流产形成的包块，阴道超声二合诊无滑动表现，彩色多普勒显示周边血供丰富，频谱脉冲多普勒检查阻力指数为低阻力 ^⒃ 。腹腔镜诊断为输卵管间质部内侧的宫角部膨隆，使子宫呈不对称增大，并将圆韧带推向外侧方，异位妊娠隆起部分位于圆韧带内下方。

宫角妊娠的误诊率大75-78.5%,误诊原因主要是①早期无特异性的临床症状和体征，难与输卵管间质部妊娠鉴别；②少数患者初诊错误的原因是B超检查提示宫内妊娠；③忽略了B超检查在人工终止妊娠术中的重要性；④双合诊检查时，因腹膜刺激征，患者较紧张，或医生警觉不够，没能获得子宫不对称增大的证据；⑤人工流产后没有认真检查有无绒毛，忽略重要的见证，没有引起足够重视

对于有生育要求的宫颈妊娠患者，如果超声提示孕囊与宫角部宫壁外缘距离较远，即宫角部肌层厚，均可继续观察。在1-2周内复查后再次诊断并采取措施。超声首次评估不应该盲目定位，如孕周小，超声仅提示孕囊向宫内移动生长的可能。

2000年后，随着超声和宫腔镜技术的发展，宫角妊娠的早期诊断准确率提高。丁红 ^⒄ 回顾该院1992年-2007年48例宫角妊娠病例，以2000年为界，在借助于B超和宫腔镜诊断治疗后，宫角妊娠的确诊率由14．3％上升至75．8％；经腹腔手术(剖腹探查和腹腔镜手术)由88．9％下降至51．4％；经宫腔手术(超声引导下吸宫和宫腔镜手术)由11．1％上升至48．7％。结论：宫角妊娠发生率升高，经宫腔手术治疗比例增多，超声和宫腔镜是早期诊断和治疗宫角妊娠的主要方法。有另一篇文章

3、手术方式：

（1）输卵管间质部妊娠：

腹腔镜手术联合吸宫术  腹腔镜下单极电凝输卵管平行线性切开病灶隆起部约1 cm，深达妊娠组织，水压分离后吸出孕囊及附属组织，助手在腹腔镜监视下行患侧宫角吸宫术。

注意事项：囊腔出血采用双极电凝，阴道出血给予垂体后叶素静点，宫角和输卵管切口采用8字缝合。

腹腔镜套扎法 方法：1-0微乔线制作成扎线圈2枚待用。双极电凝横切病灶的输卵管远端至输卵管系膜，保留远端输卵管。将自制的套扎线圈套入已断开的输卵管妊娠部位至宫角处，慢慢收线，注意一定要慢，否则宫角部撕裂，难以止血。为防止滑脱，可加固套扎一次。套扎同时，双极电凝纵行切开妊娠部位，边挤出妊娠物，边收紧线。收线立足于宫角部位。如有出血，双极电凝止血。

注意事项：①收线用力适度，不能太大太快，边清除妊娠物边收线，防止宫角部撕脱，损伤肌层组织或断线。②因宫角部空间小，而输卵管侧空间大，故收线时尽量立足于宫角部，使远侧套扎线向宫角部靠拢。③为防止持续性异位妊娠发生，术中取出孕物要干净。

(2)未破裂型宫角妊娠：

B超引导下吸宫术：术前给米非司酮75mg,每12小时一次，4次共300mg预处理，使孕囊停止发育并出现流产症状，B超引导下吸宫术

我院4例未破裂宫角妊娠，停经在48-60天，术前给予米非司酮50mg每12小时一次，4次共200mg口服，术前1小时给予米索前列醇200ug含服，阴道B超下行吸宫术，手术顺利。药物预处理前后B超对比，4例孕囊向宫腔内下移0.3-0.8cm。

宫腔镜下定位吸宫  宫腔镜下见患侧宫角明显抬高，变深变大，妊娠囊附着，亦可表现为患侧宫角因组织物堵塞，使宫角变浅消失或机化样组织物残留于宫角，均明确诊断为宫角妊娠。先宫腔镜定位，吸刮妊娠物后再次宫腔镜检查，争取一次彻底清除。若组织物陈旧，粘连致密，收住院。采用骶管麻醉或静脉麻醉，B超监护及宫腔镜介导下反复负压吸宫，必要时宫腔镜下电切妊娠组织。

注意事项：住院后口服倍美力(结合雌激素)2～3片／d，连用5—7d。术前晚12时、术前4h、2h直肠放置米索前列醇片400ug，必要时备血,做好腹腔镜或开腹手术的准备。术后人工周期2个月。

腹腔镜监护下行吸宫术  吸宫术后见宫角凹陷，突向宫腔，阴道见活动性流血，垂体后叶素静脉滴注，腹腔镜下“8”字缝合宫角薄弱处至活动性出血停止。如宫角较术前未缩小，则用单极电凝器线性切开病灶隆起部达妊娠组织，取出和(或)吸出孕囊及附属组织，再“8”字缝合切开处。

宫角部切开妊娠组织清除术：对未生育要求保留患侧输卵管者，先在妊娠组织周围宫体注射20U缩宫素，于病灶最突出处，以双极电凝凝固长2～4cm，宽5mm的凝固带，并以单极电钩切开，将冲洗器放入切口内，应用压力水剥离方法，边冲洗边钝性剥离角部妊娠组织物，将其完整冲出，有活动性出血以双极电凝止血。切口以2／0可吸收线连续缝合。

子宫角楔形切除：对于无生育要求，包块≤5cm者，妊娠组织周围宫体注射20U缩宫素后，先切除患侧输卵管，在距离病灶边缘2cm处，以双极电凝环形电凝宽4mm的凝固带，组织凝同深度达深肌层，再以单极电钩以凝切方法沿凝固带内侧梭形切除子宫角，冲洗器边冲洗边钝性剥离角部妊娠组织物，将其完整冲出，有活动性出血以双极电凝止血，切口，以1／0可吸收线连续缝合；对包块>5cm者，切除患侧输卵管后先以大号带线缝针自欲切除子宫角周边间断缝合3～4针，子官前壁进针，后壁出针，留线备用，再用前述方法切除宫角，快速清除宫角部绒毛，如果清除绒毛后出血多，及时结扎所留缝线，可快速止血。

(3)破裂型宫角妊娠：

腹腔镜监护下行吸宫术 先从破裂口中取出和(或)吸出孕囊及附属组织，冲洗后腹腔镜下“8”字缝合破裂口

 4、随访：

张晓燕报道腹腔镜手术联合吸宫术术后2个月行官腔镜下输卵管通液检查，患侧输卵管通畅率为33.9％，术后18个月宫内妊娠率71.4％，异位妊娠率16.1％，继发不孕率1.2％(7／56)。

王海波报道腹腔镜下宫角切开妊娠物清除术和宫角楔形切除术的术后血B—hCG水平恢复正常时间21±5d。18例患者中11例随访2～36个月，子宫均正常大小，其中3例足月妊娠，l例阴道分娩，2例剖宫产分娩，术中见患者子宫角轻度粘连。

五、宫内外复合妊娠腹腔镜治疗

宫内外复合妊娠(heterotopic pregnancy，HP)是指2个或多个胚胎在生殖系内的不同部位同时发育，其中至少1个属于宫内正常妊娠，其余为异位妊娠。自然状态下HP妊娠十分罕见，发生率为1／7 000～1／30 000，近年来，由于促排卵药及辅助生殖技术的应用， IVF-ET周期后发生HP的报道发生率l％～3％。

1、诊断方法：阴道B超检查结合血β-hCG

对于IVF-ET患者应于移植后15天查血β-hCG明确有无生化妊娠。确诊生化妊娠的患者，于移植后30天查阴道B超，尤其对宫腔内仅见单一孕囊的患者应详细探查双侧附件区。对于有反复出血或下腹痛患者应详细重复B超检查，在附件区有可疑异常光团时，更应高度警惕宫内、宫外同时妊娠的存在。对于胚胎发育终止的患者，密切监测血β-hCG，若β-hCG下降缓慢,应及时复查B超，排除宫外妊娠。

2、主要原因①盆腔及输卵管病变;②移植过程中移植液量过大;③移植管放置距宫底的深度;④推注移植液速度过快.⑤移植胚胎数目多

3、预防措施：①对于严重输卵管积水的患者采用双侧输卵管切除术或输卵管高位结扎加输卵管伞端造口术后进入IVF-ET周期；②移植时将移植胚胎数目严格控制在3个之内；③移植液严格控制在10～15ul；④移植管放置深度控制在距宫底1cm左右；⑤推注移植液速度不能过快

4、手术治疗

我院自2006年至今收治的10例HP患者，采用气管插管全身麻醉下腹腔镜手术，CO ₂ 气腹压力10mmHg，术中不置举宫器，均使用双极电凝；尽量减少对子宫的接触及刺激，同时避免接触增大的卵巢组织，温盐水冲洗盆腹腔，9例患侧输卵管切除，1例行开窗术，术后治疗术后均予黄体酮80mg肌内注射保胎治疗，选用青霉素预防感染。术后随访2例足月分娩，均为剖宫产；新生儿Apgar评分8一10分，出生体重分别为3 000g和3250g，均无畸形；6例继续妊娠；2例分别在术后第9天和第13天流产。

石丽萍 ⁽²¹⁾ 报道10例宫内外复合妊娠腹腔镜治疗，10例输卵管妊娠均行输卵管切除术，

要点：（1）尽量控制腹腔内压力在10mmHg以下。在监测PaC02下可随时保持分钟通气量在正常范围。同时要求麻醉诱导快、苏醒快、并发症少、使用对胎儿无致畸形和毒性作用的药物。(2)不提倡保守性手术，防止持续性宫外孕；（3）尽量不接触子宫，尽量不用电刀电切或电凝，需止血时可缝扎止血，（4）尽量不触碰卵巢，避免内分泌因素引发宫内流产。术后抗炎3天，保胎2周。术后随访，10例复合妊娠患者，其中7例足月妊娠分娩，占70％；2例继续妊娠，占20％；1例稽留流产，占1％。

    文献报道HP在异位妊娠治疗后，2／3患者可以妊娠至足月，在1／3胚胎停止发育的患者中，90％属早期流产，胎心搏动消失多在术后的2～4周。因此，特别是早期妊娠，无论是腹腔镜还是开腹手术，术后对宫内妊娠进行积极的保胎治疗同样备受重视。广东佛山妇幼保健院邓凯旋报道腹腔镜手术治疗宫内外妊娠21例，保胎成功率达90．0％(18／20)。

六、腹腔镜手术治疗异位妊娠合并失血性 休克 的价值及可行性

夏亲华 ⁽²²⁾ 、董俊英 ⁽²³⁾ 应用腹腔镜手术治疗 休克 型异位妊娠，与未 休克 组比较， 休克 患者腹腔内出血量及术中输血量与对照组比较差异均有显著性，但手术时间、术中出血量、术后镇痛时间、肠蠕动恢复时间和住院时间差异均无显著性。

展爱华 ⁽²⁴⁾ 、梅松原 ⁽²⁵⁾ 手术治疗异位妊娠伴失血性 休克 ,根据患者要求决定手术方式,得出结论：在对术中出血量、手术时间、术后镇痛时间、肛门排气时间、住院时间比较中，腹腔镜组明显优于开腹组，差异有显著性。

­以往输卵管妊娠破裂引起血液动力学不稳定或失血性 休克 的患者被视为腹腔镜手术的禁忌证。近年来，随着腹腔镜手术者的经验积累和抢救技术的完善，对异位妊娠合并失血性 休克 也能成功实施腹腔镜手术。我们对失血性 休克 患者在迅速补充血容量纠正 休克 的同时，全麻下进行腹腔镜手术，易于监控病人的呼吸、循环，是腹腔镜手术安全进行的保障。对于血压低于60/30mmHg;估计腹腔内出血量超过2000ml;血源不足；无全麻手术条件；手术者无足够抢救和腹腔镜手术操作经验则不宜行腹腔镜手术 ⁽²⁶⁾ 。

参考文献

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⑵孙大为、王萌、郎景和,等.异位妊娠治疗进展及治疗后生育结局的评估—以腹腔镜手术治疗卵管妊娠为中心.第四次全国妇科内镜暨微创技术学术会议

⑶胡丽娜 异位妊娠的药物治疗 实用妇产科杂志2006,22(4):195-197

⑷梁桂玲 腹腔镜下手术配合氨甲喋呤治疗稳定型输卵管妊娠75例总结 中国内镜杂志2006,12(12):1337-1338

⑸要慧萍.腹腔镜下治疗输卵管妊娠不同术式的研究.腹腔镜外科杂志，2009,14(5)：382-384

⑹李宝艳，周维，刘晓瑛，等．腹腔镜下不同术式治疗输卵管妊娠对再次妊娠的影响[J]．中国妇幼保健，2005，20(12)：

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⑺马耀梅，张景玉.输卵管妊娠腹腔镜两种术式对照分析.实用妇产科杂志，2009,25（7）421-422

⑻Anne E,Damien S.Survival analysis of fertility after ectopic prepnancy.Fertil Steril,2001,75(3):560

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⑽谢咏，王刚，林铁成，等.输卵管妊娠患者腹腔镜保守性手术后生育状况及其影响因素分析.中国实用妇科与产科杂志2007,23(6):433-436

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