非脱垂大子宫经阴道切除60例分析

发表于中国实用妇科与产科杂志2009年10期

中国分类号：R713.42     文献标识码：A

[ 摘要 ]   目的 探讨大子宫经阴道切除术的手术方法及临床应用价值。 方法 对2005-2007年收治的60例大子宫施行经阴道全子宫切除术，术中通过扩大阴道壁切口；使用冷光源拉钩压出子宫前壁嵌顿肌瘤；采用多种碎瘤方法切除子宫。 结果 60例均顺利经阴道完成手术，平均手术时间58±10分钟，出血200±75ml，切除子宫称重460±50克，平均住院7天，术后6周复诊：阴道切口愈合好。 结论 非脱垂大子宫如子宫活动度好，耻骨弓角度大，阴道宽松，通过熟练的阴道操作技术，施行经阴道子宫切除术是安全、可行的。 冀中能源邢台矿业集团总医院妇科史慧星

[ 关键词 ]  大子宫、阴道式切除

   我院自2005年1月-2007年12月，对60例大子宫（如孕12-18周）施行阴式子宫切除术，效果良好，现报道如下：

1. 资料与方法

1.1一般资料  2005年1月-2007年12月，共选择子宫增大如孕12-18周、活动度好、耻骨弓角度>90º、阴道宽松的非脱垂子宫病变患者60例，其中 子宫肌瘤 50例， 子宫肌瘤 合并子宫腺肌瘤10例，合并卵巢囊肿18例，均无腹部手术史。平均年龄45.5岁（41-57岁），术前排除宫颈、子宫内膜、卵巢恶 性病 变，均于术前B超测量子宫大小及肌瘤部位、形态、大小、数量，术前阴道冲洗上药3天，行肠道准备。

1.2手术方法  1)选取腰硬联合麻醉后，取膀胱截石位，头低15º，下肢充分外展，臀部超出手术床10cm，高度略低于手术者肩部水平。小阴唇外展缝合，纱布覆盖肛门后，以治疗巾覆盖阴道口水平固定。2）导尿后牵拉宫颈，于膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙注射1：30垂体后叶素30ml，环形切开阴道前后壁至宫颈筋膜，前唇于膀胱横沟下 0.3-0.5cm或前唇切口距宫颈外口1.5cm ，后唇切口距宫颈外口2.5cm 。如切口窄小，于阴道前壁推开膀胱，倒T型切开阴道前壁2cm， 扩大手术切口。3）以侧弯组织剪沿宫颈管锐性分离膀胱宫颈间隙达反折腹膜，剪开腹膜，水平向两侧剪开切口约4cm, 4号丝线缝合腹膜做牵引标志，子宫向外上方提拉，组织钳钳夹阴道后壁组织垂直向下牵拉，于切口处剪开，直达反折腹膜，入盆腔。4）电切宫颈两端阴道粘膜层后，主骶韧带一并钳夹，切断缝扎，残端组织保留1cm以上。5）如遇前壁肌瘤较大、位置较低，子宫牵拉受阻，两侧宫旁暴露困难时，以光源拉钩置于瘤体前上方，以耻骨为支点压出瘤体，电切肌层，挖出肌瘤，使宫体下降。6）钳夹切断子宫动静脉双重缝扎。7）由于非脱垂大子宫很难将宫底翻出，使用卵巢固有韧带钩钳，用左手中食指触摸子宫后壁，右手执钩型钳于手指与子宫后壁之间，钳尖向内缓慢伸入，绕过子宫角转向前方，将卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带一并钩住向下牵拉，撑开钳柄，钳间钳夹切断，取出钩形钳，双重缝扎留线。8）如遇卵巢囊肿时可一并行囊肿剥除术或附件切除术。9）由于子宫大、牵出困难时，可行子宫纵形剖开，逐个剥除肌瘤，或采用碎瘤法、分段切开子宫法缩小子宫体积，牵出一侧宫体后，逐步断扎对侧各组织，此时防止牵拉过度，组织裂伤或血管断裂回缩引起出血。10）牵拉两侧附件残端留线，可清楚探查各残端情况。11）牵拉腹膜线自两侧角向中间缝合阴道壁及腹膜组织，穿过骶主韧带。中间单边锁扣缝合，留口0.5cm，置盆腔引流管1根。12）盐水冲洗阴道，碘伏再次消毒，填塞干纱布2块，24-48小时取出。

2 结果

60例非脱垂大子宫全部经阴道切除成功，无一例损伤膀胱、直肠或中转开腹。手术时间50-130分钟（58±10分钟），出血80-400ml（200±75ml），切除子宫重290-860克（460±50g），单个肌瘤最大8cm。住院4-9天，平均6.5±2.1天。18例施行单侧或双侧附件手术。无阴道裂伤，24小时拔除引流管，24小时引流液平均80ml，48小时拔尿管。术后2个月随访，阴道残端愈合好，均无息肉发生。

2.讨论

按美国妇产科学会标准：子宫大于孕10周或重量大于280克为大子宫。目前大子宫切除有四种途径：经腹、经阴道、经腹腔镜及腹腔镜辅助下经阴子宫全切术。考虑到腹腔镜手术麻醉费用、器械费用居高不下，目前多数医院和病人更愿意接受经阴道子宫切除手术：该手术创伤小，肠道干扰少，术后疼痛轻，康复快，体表不留瘢痕，费用低廉 ^[1] 。

3.1手术适应证    非脱垂子宫体积小于孕12-14周、重量在600g以下，经阴道切除子宫是安全的 ^[2] 。随着阴式手术器械及手术方法的不断改进，以及手术医师经验的积累，切除子宫体积如孕14-20周大小也是安全可行的 ^[3] 。因此，子宫大小已不是阴式手术成功与否的一个绝对因素，子宫的活动度、阴道弹性、骨盆宽度则更为重要 ^[4] 。有文献报道如孕22周称重2600g子宫经阴道切除 ^[5] 。 当子宫活动度好时，即使子宫体积大，因宫体能在麻醉后被牵拉至阴道口，在良好的暴露下，也能完成手术。但当切断主骶韧带后，由于前壁肌瘤位置低而发生嵌顿时，无法使宫体下降，可先离断空间大的一侧子宫动静脉，使用光源拉钩，放置于肌瘤的前上方，以耻骨为支点，向外压出、暴露肌瘤，电切取出肌瘤后，可顺利牵拉下子宫，完成手术。本组资料子宫均大于12孕周，活动度好，阴道、骨盆宽敞。其中10例合并子宫下段的前壁大肌瘤，最大直径约8cm，我们均采用此方法，顺利切除子宫，切除子宫称重最重达860g。

3.2手术技巧及注意事项     尽管目前多认为大于12孕周的子宫可经阴道安全切除，但子宫越大，手术将越困难，术中出血及副损伤的危险也将上升。因此，我们除严格按照非脱垂子宫经阴手术操作，还应注意以下几个方面：1）术野暴露充分，防止污染：术前除会阴体缝合纱布遮盖肛门，还应以治疗巾覆盖阴道口水平以下超出手术床面10cm，防止术中肠道污染。考虑子宫体积大，为防止游离子宫取出困难或阴道壁裂伤，我们可推开膀胱，倒“T”形切开阴道前壁2cm以扩大手术切口。2）充分游离主骶韧带旁阴道壁组织，使钳夹主骶韧带后，保留1cm以上残端组织，防止多次牵引宫体时缝线滑脱。3）充分利用光源拉钩：当前壁或侧壁肌瘤位置低，阻止宫体下降时，可利用光源拉钩翘出肌瘤，在良好照明下切开剔出肌瘤，牵拉出子宫。当圆韧带或漏斗韧带短、弹性差时，即使使用卵巢固有韧带钩钳，由于操作位置深，极易损伤周围组织或钳夹不到位，发生血管回缩引起不必要的大出血，此时光源拉钩不仅可暴露术野，也可提供充分照明，提高手术安全性。4）应尽可能多的经阴道向上处理宫旁组织：如处理完子宫动静脉后，子宫还可以向下牵引，并能暴露宫旁组织，因大子宫宫旁血运丰富，阔韧带延长，最好仍向上钳夹断扎，防止钩形钳钩取附件区组织过多，断扎困难，或切开子宫取瘤时出血增多。5）如宫体大取出困难时，可离断宫颈后，沿肌瘤方向纵行劈开宫体，通过螺旋钩固定瘤体，剥除肌瘤。当肌瘤>8cm时，碎块切除。取出一侧宫体时，切忌牵拉过度，引起对侧阔韧带区血管撕裂出血。6）保留附件残端缝线：非脱垂子宫切除后，肠管填充于盆腔底部，各残端回缩至盆壁侧，不易暴露，止血困难。当牵拉最深部位残端留线时，同侧各残端清楚暴露，探查彻底，缩短手术时间。7）缝合阴道壁，最好自两端向中间缝合，这样更易暴露两端腹膜及主骶韧带残端及阴道壁，防止自右向左缝合时，左侧端因暴露不充分，缝线损伤膀胱引起膀胱阴道瘘或缝合脱垂输卵管伞端引起腹腔内出血，我院在2003年刚开展经阴子宫手术时，发生2例手术并发症:阴道残端可吸收锋线穿过膀胱壁，术后8天出现阴道漏尿，经膀胱镜检查确诊为膀胱阴道瘘，行经阴道膀胱阴道瘘修补术，15天后痊愈出院。另一例术后12小时腹腔内出血，失血性 休克 ，开腹探查发现：缝合阴道残端时，损伤脱垂输卵管伞端引起腹腔内出血3000ml,以上失误易在开展阴式手术早期发生。

参考文献

[1]Miskry T,Magos A Randomized,prospective,double-blind comparison of abdominal and vaginal hydterectomy in women without uterovaginal prolapse[J]Acta obstet Gynecol Scand 2003,82(4):351-358

[2]Hoffman MS,Deceasare S,Kalter C.Abdominal hysterectomy versus transvaginal morcellation for the removal of enlarged uteri Am J obstet Gynecol 1994,171(2):309-315

[3]鲁永鲜  张素梅  刘昕等大子宫经阴道切除术25例临床分析  [J]中华妇产科杂志 1999，34（8）：453

[4]鲁永鲜  刘昕  张素梅等  非脱垂大子宫经阴道切除98例临床研究  解放军医学杂志 2001，26（5）：383-389

[5]陈德新  张毅   改良式非脱垂大子宫经阴道全切术67例分析   实用妇产科杂志 2007，23（1）：28-29