不孕症 (转载)

不孕症(infertility)系指凡婚后夫妇有正常的性生活、未避孕、同居2年而未受孕的一种病症。近十几年来，关于不孕症在时间诊断标准上尚未统一，国内外关于婚后受孕时间的标准数据悬殊太大，曾在诊断不孕症的时限上有变动，如我国传统的不孕症诊断是：凡婚后夫妇同居3年，未避孕而未受孕称不孕症。近年来又有人主张：凡婚后夫妇同居1年，未避孕而不能受孕称不孕症。由于我国提倡晚婚，计划生育，故前者所定时间太长，拖延了治疗时机，而后者又因时间过短，不孕症的结论为时过早。因此，不孕症的时限标准定为2年比较符合我国国情。 滕州市中心人民医院生殖中心鲁琳琳

用药治疗

增强体质和增进健康，纠正贫血和营养不良、积极治疗全身性慢性疾病，戒烟戒酒等都有利于不孕症患者恢复生育能力；掌握性知识，学会自我预测排卵，在排卵期(排卵前2～3天或排卵后24h内)性交，进行适当的性交次数，这些均有利于增加受孕机会。

1.无排卵的药物治疗

(1)药物选择原则：

①有高催乳素血症：当PRL＞0.8nmol/L则要进一步分清引起的原因。如为药物引起，应先停药或改换药物，再进行检测；如为功能性高催乳素血症，可用溴隐亭治疗；如为垂体腺病引起者，则先用溴隐亭治疗，若治疗效果不佳，或瘤体直径＞10mm或有肿瘤压迫视交叉神经出现视力障碍者，则应选用摘除腺病的手术治疗。如经上述治疗PRL已恢复正常，而仍无排卵者，可加用克罗米酚或人绝经期促性腺激素尿促性素(HMG)治疗。

②催乳素值正常病人的治疗：

可按FSH和LH测定值的高低将其分成3类。

A.低促性腺激素类(FSH LH均低于5U/L)：其原因不明，有的为希恩综合征等。治疗方案为：先用雌激素或雌-孕激素周期疗法，以纠正因长期闭经所引起的子宫内膜萎缩；随后采用氯米芬(克罗米酚)或他莫昔芬(三苯氧胺)治疗；若用氯米芬(克罗米酚)无效，最后可用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)治疗，或克罗米酚＋尿促性素(HMG)＋绒促性素(HCG)疗法。

B.正常促性腺激素类(FSH、LH值介于5～40U/L)：常见于多囊卵巢综合征，适用于 月经延迟 而无定期者。方法：先用孕激素引起撤药性子宫出血；随后采用氯米芬(克罗米酚)或他莫昔芬治疗；若伴有高雄激素症可选用泼尼松＋氯米芬(克罗米酚)治疗；用氯米芬(克罗米酚)无效，改用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)或氯米芬(克罗米酚)＋尿促性素(HMG)＋

预防护理

做好婚前检查，进行性生活和受孕知识教育，消除精神因素。戒除嗜酒及吸烟的习惯，矫正营养不良状况，检查及治疗其他内分泌性疾病等均有利于提高受孕机会。

折叠 编辑本段 病理病因

不孕的原因可能在女方、男方或男女双方。属女方因素约60%，男方因素约30%，属双方因素约10%。

1.女性不孕因素

(1)外阴阴道因素：

①外阴、阴道发育异常：两性畸形包括真两性畸形和假两性畸形，后者如睾丸女性化、先天性肾上腺皮质增生、卵巢男性化等。

处女膜发育异常：处女膜闭锁、坚硬处女膜等。

阴道发育异常：先天性阴道完全或部分闭锁，双阴道或阴道中隔。

②瘢痕狭窄：阴道损伤后形成粘连瘢痕性狭窄，影响精子进入宫颈，影响授精。

③阴道炎症：主要有滴虫性阴道炎和真菌性阴道炎，轻者不影响受孕，严重时大量白细胞消耗精液中存在的能量物质，降低精子活性，缩短生存时间，甚至吞噬精子而影响授精。

(2)宫颈因素：宫颈是精子进入宫腔的途径，宫颈黏液量和性质都会影响精子能否进入宫腔。

①宫颈发育异常：先天性宫颈狭窄或闭锁，轻者经血排除不畅、经量减少、痛经，可能并发子宫内膜异位症。宫颈管发育不良，细长，影响精子通过；宫颈管黏膜发育不良则腺体分泌不足。

②宫颈炎症：严重时宫颈管内脓性白带增多、黏稠，影响精子穿透。

③宫颈赘生物：宫颈息肉、宫颈肌瘤等阻塞宫颈管影响授精。

(3)子宫因素：

①子宫先天性畸形：子宫发育异常  如先天性子宫缺如、残角子宫、双角子宫、纵隔子宫等均影响受孕。

②内膜异常：子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、内膜粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。

③子宫肿瘤：内膜癌引起不孕，子宫内膜不典型增生患者大部分不孕， 子宫肌瘤 可影响受孕，黏膜下肌瘤可以造成不孕或孕后流产。

(4)输卵管因素：输卵管具有运送精子、拾卵及将受精卵运送至宫腔的功能。输卵管病变是不孕症最常见因素，任何影响输卵管功能的因素都影响授精。

①输卵管发育不全：输卵管发育不良影响蠕动，不利于运送精子、卵子和受精卵，易于发生输卵管妊娠；先天性输卵管过度细长扭曲影响精子或卵子的运行。

②输卵管炎症：输卵管炎可造成伞端粘连或管腔阻塞，输卵管与周围组织粘连影响蠕动而不孕。输卵管结核造成输卵管僵直、瘘道等。

③输卵管周围病变：以子宫内膜异位症为多，异位内膜在输卵管内形成结节或盆腔外异位内膜造成输卵管粘连。

(5)卵巢因素：

①卵巢发育异常：多囊卵巢、卵巢未发育及卵巢发育不全。

②子宫内膜异位症：传统的观点认为子宫内膜异位症即为子宫内膜超过宫腔范围(不包括子宫肌层)的外在生长。当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时，称为子宫内膜异位症(endometriosis)。子宫内膜异位症与不孕关系，据天津与上海两地报告，子宫内膜异位症患者原发不孕占41.5%～43.3%，继发不孕为46.6%～47.3%，而正常人群不孕率为15%。重度子宫内膜异位症造成粘连，影响卵巢功能，妨碍卵细胞的成熟与释放。

③黄素化未破裂卵泡综合征(luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS)：Brosen推测LUFS是子宫内膜异位症致病因素之一，依据是LUFS者由于卵泡未破裂，腹水中17-β雌二醇和孕酮较正常为少，失去对异位子宫内膜细胞的抑制力，患者卵巢无排卵。

④黄体功能不足：异位症患者黄体期分泌不足影响受孕。

⑤卵巢肿瘤。

(6)排卵障碍：引起卵巢功能紊乱而致不排卵的因素都可致不孕。

①中枢性影响：下丘脑-垂体-卵巢功能轴紊乱，引起 月经失调 ，如无排卵性月经、闭经等；垂体肿瘤引起卵巢功能失调而致不孕；精神因素如过度紧张、焦虑对下丘脑-垂体-卵巢轴可产生影响，抑制排卵。

②全身性疾病：重度营养不良、过度肥胖或饮食中缺乏某些维生素特别是E、A和B，可影响卵巢功能；内分泌代谢方面的疾病如甲状腺功能亢进或低下，肾上腺皮质功能亢进或低下，重症糖尿病等也能影响卵巢功能导致不孕。

③卵巢局部因素：先天性卵巢发育不全，

折叠 编辑本段 疾病诊断

对于不孕者应注意原发性不孕症各种病因的鉴别诊断、继发性不孕症每种病因间的细小鉴别，以便得出准确结论、找到恰当有效的治疗方案。

折叠 编辑本段 检查方法

实验室检查：

1.孕激素试验  判断卵巢有无雌激素分泌可行孕激素试验。

方法：每天肌肉注射黄体酮20mg，用3天，或每天肌内注射10mg，用5天；亦可每天口服甲地孕酮5mg，用5天。

若停药后3～7天出现阴道出血，表明该妇女体内有一定的雌激素，为Ⅰ度闭经；若无出血则为阴性，可能因为体内雌激素水平极低、子宫内膜增生不良，子宫内膜被破坏或缺如(如严重子宫内膜结核病、宫腔粘连或幼稚型子宫等)。

2.雌激素试验  孕激素试验阴性者可以行雌激素试验，以确定孕激素试验阴性原因是否为雌激素水平低下。

方法：口服己烯雌酚1mg/d，共20天，停药后阴道出血为Ⅱ度闭经，表明体内雌激素水平低下。其病因在卵巢、垂体或下丘脑功能不良。若做GnRH垂体兴奋试验后阴道无出血，则可明确子宫性闭经。

3.FSH、LH、PRL测定  适当时测定血中的各种激素水平，可获得卵巢的功能状态及其影响环节等方面较多的信息，检测血清中FSH、LH、PRL、E2可以鉴别卵巢或垂体性排卵障碍于闭经。如确定卵巢是否已丧失分泌雌激素的能力，或因缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾体激素。用放射免疫法测定促性腺激素，按血清FSH、LH、PRL、E2值来鉴别卵巢或垂体性排卵障碍与闭经(表1)。

(1)PRL：正常值为0～20μg/L，PRL＞25μg/L，而FSH/LH水平低，则属高催乳素血症(hyperprolactinemia)，PRL升高时应进一步作头颅X线摄片或CT检查，排除垂体肿瘤。

(2)月经周期中FSH正常值为5～20U/L，LH为5～25U/L。

①FSH、LH值＞40U/L，可能的情况有：卵巢功能障碍，卵巢早衰，或卵巢发育不全，卵巢不敏感综合征，分泌促性腺激素的肿瘤，17-羟化酶缺乏引起的原发性闭经等。对原发性闭经患者，应作染色体核型分析及分带检查。

②LH＞25U/L而FSH值正常、E2偏高或正常，特别是LH/FSH＞3时，则可能为多囊卵巢综合征，这时测定雄激素可发现雄烯二酮常上升。

③FSH，LH均＜5U/L，示垂体功能减退，病变可能在垂体或下丘脑，而垂体与下丘脑病变的区别，需借助GnRH试验，如结果不明确，则做蝶鞍多向断层摄片或CT检查有无异常，多向断层摄片异常时进行眼底检查。

4.GnRH垂体兴奋试验  GnRH垂体兴奋即LHRH试验，它可以区别下丘脑或垂体性闭经，提示GnRH治疗反应。

方法：3ml生理盐水加入50μg 10肽GnRH静脉推注。分别取注射前后15，30，60和120min的血清测LH。LH峰值出现在用药后15～30min，峰值出现在用药后15～30min且绝对值增加7.5μg/L以上或LH较用药前增高3倍以上为正常反应，垂体功能良好；峰值出现在用药后60～90min为延迟反应；若LH基值低，在6μg/L以下，用药后增加值低于基值2倍为低反应。

结果分类：①用药前FSH、LH低或正常，用药后反应正常为下丘脑功能不全型；②用药前FSH、LH低，用药后无反应为垂体功能不全型；③用药前FSH、LH基值大于30U/L，用药后垂体过度反应，为卵巢功能不全型，提示卵巢性闭经；④用药前LH高，为FSH一倍，用药后LH为过度反应，用药前FSH低或正常，用药后反应正常为多囊卵巢综合征。

5.克罗米酚试验  克罗米酚试验方法：Ⅰ度闭经者在停药后阴道出血第5天口服克罗米酚，50～100mg/d，共5天。阳性提示轻度下丘脑型闭经。

克罗米酚可用于判断发育迟缓女性的生殖轴是否正常。

6.促性腺激素试验  克罗米酚试验阴性，孕激素试验或雌激素试验阳性。于撤药阴道出血后第5天肌注HMG 70～150U/d，在连续用药过程中监测排卵，卵泡成熟时，再肌注HCG 5000～10000U/d，有排卵为促性腺激素试验阳性。

7.ACTH兴奋试验  ACTH 20mg，肌注，分别测用药前、后24h尿17-酮类固醇和17-羟类固醇排泄量。PCOS者反应正常，而肾上腺皮质功能异常者17-酮类固醇和17-羟类固醇均明显增高。

8.地塞米松抑制试验  适用于闭经男性化患者。地塞米松0.5mg，每6小时1次，共2天或7天，比较用药前尿17-酮类固醇，17-羟类固醇，血睾酮，血脱氢表雄酮等变化。若垂体-肾上腺皮质轴功能正常，则用药后由于负反馈作用，抑制ACTH，尿17-酮类固醇和17-羟类固醇值降低。但Cushing综合征、肾上腺皮质肿瘤患者则不降低。

9.促甲状腺素释放素(TRH)刺激试验  TRH为一种三肽，能刺激垂体细胞，分泌促甲状腺素与催乳素患者先排尿，卧床休息20min，将100μg TRH溶于生理盐水中快速静脉注射在5，10，15，30与60min抽血作测定，15min内催乳素(PRL)如比基值高5～10倍，此类患者有高催乳素

其他辅助检查：

1.子宫颈黏液改变  宫颈黏液每天的分泌量为20～60ml，黏液呈碱性，pH值在7～8.5，排卵期黏液清亮，有利于精子的穿透。

(1)宫颈黏液结晶的分类：最典型的羊齿植物状结晶，主干粗，分支密而长。不典型的，分支少而短或树枝形象比较模糊，或黏液中只见到椭圆体。

(2)排卵前期的变化：黏液量增多，质稀薄，拉丝性增加，可达阴道口，为10cm长。镜下呈典型羊齿植物状结晶。排卵后受孕激素影响，宫颈口逐渐关闭，黏液量减少，羊齿状结晶逐步为椭圆体代替。

(3)性交后试验：近排卵期性交后卧床30s～1h后来院查子宫颈黏液，检查子宫颈黏液中的精子是否存活。正常值为10～15活精子/HP，精子存活率受到子宫颈黏液性质，其中有无抗精子抗体及精液本身的影响。

2.阴道涂片  一般采取阴道上方侧壁的刮片，用95%乙醇固定，巴氏染色。观察阴道各层，包括底层、中层、表层的比例。表层有角化前及角化细胞。在轻度雌激素的影响下，角化细胞占20%以下；中度雌激素影响，角化细胞占20%～60%；高度雌激素影响，角化细胞占60%以上，已超过正常排卵期水平。一般按成熟指数(MI)报告即：底层细胞%/中层细胞%/表层细胞%，如左侧数字增大即“左移现象”，表明雌激素水平下降，如右侧数字增大即“右移现象”，则表明雌激素水平增高。为了解体内雌激素变化可连续做阴道涂片观察。

3.黄体酮试验  对闭经患者给予黄体酮20mg，肌注1次/d，共3～5天，如子宫内膜已受到雌激素刺激的准备，撤退性出血多发生在2天后至2周内。试验阳性表明体内尚有一定量的雌激素产生，属闭经Ⅰ度，如为阴性，须再做人工周期试验。

4.人工周期试验  先用雌激素，如每天口服乙底酚0.5～1mg或结合雌激素0.625～1.25mg，连续21天，最后7天加用黄体酮，停药2天至2周内看有无撤退性出血，如有出血表明子宫内膜无问题，对雌、孕激素有反应，而是卵巢不能产生足量雌、孕激素，属Ⅱ度闭经。如无撤退性出血，提示内膜的问题，主要是发生在子宫内膜结核或多次刮宫后，内膜形成瘢痕或宫腔粘连(Asherman综合征)。

5.垂体兴奋试验  可采用国产GnRH-a9肽-阿拉瑞林(alarelin)25μg，静脉注射15min后LH(黄体生成激素)升高2.5倍，60min后升高3.1倍。如不正常可能表示垂体功能受到损害。

6.血液激素测定、染色体分析及免疫学  一般采取放射免疫方法，包括垂体卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睾酮(T)、催乳素(PRL)，前4种激素水平的周期性变化明显，LH及FSH峰在排卵前24h出现，LH峰前24h有E2峰。排卵后P值才有所增长，报告测定值时一定要标明月经周期的天数。要了解卵巢的基本状态或其储备能力，应当在月经周期第3天采血，近绝经期FSH升高表明卵巢储备能力降低。LH/FSF，T及PRL值在诊断PCOS及闭经泌乳综合征中的意义见前述。

有特殊指征时，如原发性闭经或生殖器发育异常，应做染色体核型检查。

女方抗精子抗体及抗心磷脂抗体检查，可应用酶联免疫吸附试验测定(ELISA)测血液中抗体，阳性对妊娠有不利影响。

7.连续B超监测卵泡发育及排卵  阴道B超探头接近盆腔器官，不需充盈膀胱，可以较准确地观察卵泡发育，子宫内膜厚度及特点。一般于月经周期第8天开始，优势卵泡直径接近18～22mm时排卵，卵泡消失，盆腔内出现液体。优势卵泡不破裂而突然增大，可能是LUFS。如逐步缩小即是卵泡闭锁。

8.精液化验

(1)精子密度：用血球计数器，数10方格以100万/ml计算。

(2)精子活动度：数20方格内的活动精子，如小于1000万/ml，应数100方格，包括活动精子及精子总数，活动度为活动精子数(20～100格内)×100/精子总数(20～100格内同上)，活动度分为4级：Ⅲ级直线快速前进；Ⅱ级直线慢速前进；Ⅰ级原地打转；0级不活动，各实验报告方式不一致，Macleod算法为0～4，0表明不活动，1表明活动不前进，2表明前进但速度慢，3为正常前进活动，4为快速前进。

(3)精子形态：精液1滴加PBS 1%甲醛(formaldehyde)。用1%Eosin染色，用10% Nigrosin复染，观察200个精子，分为精子头异常、精子尾异常、中段异常。

正常精液化验结果：计数＞2000万/ml，活动度(Ⅲ＋Ⅱ级)＞40%(2h内)，正常形态＞30%，抗精子抗体试验(-)。每一标本内至少含1000万活动精子，显微镜高倍镜下可见7～8个活动精子，且无凝集。精浆量≥2.0ml，pH值7.2～7.8，白细胞＜1×106/ml，高倍镜下＜3～4个。

9.子宫输卵管造影  造影时间选在月经干净后2～7天，造影后24h避免剧烈活动。如局部造影剂堆积，表明盆腔内有粘连(图1，2)。全身严重病患、子宫出血、刮宫术后禁忌做此项检查。

折叠 编辑本段 并发症

不育症是影响男女双方身心健康的世界性问题。国际妇产科联合会1990年估计，由于男性因素造成不育占8%～22%，女性因素占25%～37%，双方因素为21%～38%。在育龄期约有8%对夫妇有某些不育问题，以此推算，全世界有5000万～8000万人有不能生育的问题。每年约有200万对新的不育症夫妇，不同程度地出现心理家庭问题。

折叠 编辑本段 预后

不育症虽不是致命性疾病，但造成个人痛苦、夫妇感情破裂、家庭不和，是全世界的一个主要的医学和社会问题。解决不孕、不育、推行节育是我国计划生育和人口控制政策中不可分割的两个方面，应当引起足够的重视。

折叠 编辑本段 发病机制

不孕症是由于多种疾病和病因所致，所以发病机制不尽相同。