腹腔镜下治疗输卵管性不孕

    输卵管在女性生育功能方面起着重要的作用，它是精子通过、精卵结合以及受精卵运行的“要塞”部位，一旦发生输卵管阻塞，造成精子卵子不能相遇，不能受孕。如果停留在受精卵在输卵管内发育，则有可能发展为危险的宫外孕。由此可见，输卵管阻塞在不孕妇女占有重要地位。

    输卵管阻塞的治疗方法要根据阻塞的原因，阻塞的部位及程度，选择适当的治疗方法。主要的原则是消除炎症，疏通管腔，恢复输卵管的功能。对于严重阻塞造成女性不孕，可选择试管婴儿助孕不宜长期治疗输卵管。 沈阳九州家圆医院生殖中心胡淑敏

输卵管堵塞是不孕症的常见原因，占不孕患者的1/3，近年来有逐渐上升的趋势，是不孕症的治疗难题。分为原发性和继发性输卵管堵塞。原发性输卵管堵塞，是先天性的，这种堵塞极为少见；而继发性输卵管堵塞，是后天性的因素所造成的堵塞非常常见，是因一些疾病及人为因素造成的，也是引起输卵管堵塞的最主要的因素。

继发性的原因分为机械性和病理性。最常见的输卵管堵塞的原因是病理性的不通。病理性多数则由输卵管病变引起，最常见的是输卵管炎 性病 变，由于病原体感染引起,病原体主要有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、淋球菌、变形杆菌、 肺炎 球菌、衣原体等所引起，女性不洁性生活，导致 性传播疾病 的发生而又不到正规医院进行彻底规范的治疗，子宫内膜局部形成病灶,导致上行感染而引起输卵管炎,这种炎症往往是一过性的，短暂的，但由于感染性炎症所引起的输卵管堵塞将是永久性的，不可自愈的。幼年或青少年患盆腔结核未予彻底治疗而导致结核性输卵管堵塞。机械性输卵管堵塞是一些脱落的栓子及器官的功能性收缩所造成的。常见的栓子有月经期的内膜碎片、血凝块，药物流产及人工流产时由于子宫收缩引起胚胎组织及胚胎附属物进入输卵管造成输卵管堵塞。还有的是由于输卵管液的固缩引起输卵管堵塞，计划生育中所进行的输卵管粘堵术等．在不孕症病因寻找时进行输卵管通畅性检查时，由于医生技术操作粗暴，技术操作不成熟或由于患者自身对痛疼过于敏感等所引起输卵管间质部痉挛造成的假性堵塞.

腹腔镜是一种微创手术，是最大限度减少病人损失的手术。在不孕症的诊断和治疗方面，有助于查明不孕原因并进行手术矫治。 随着现代高科技的发展，仪器和器械不断改进，腹腔镜技术不断进步，这种技术正在不断的完善与进步。

通过腹腔镜检查可以直视盆腔状况，不但可以了解输卵管是否通畅，还能观察输卵管的走行、有无盆腔粘连及其他异常。结合子宫输卵管造影、输卵管镜等进行检查，可以全面了解输卵管的功能状态，提高诊断的准确性。腹腔镜还能通过手术治疗改善输卵管的功能状态，恢复或重建输卵管的正常生理解剖功能，也就是松解输卵管及卵巢周围的粘连，最大程度的恢复其蠕动及拾卵功能，解除输卵管伞端管腔梗阻，重新造口整形使之再通。手术成功与否与病例选择及医生技术技巧有很大关系。腹腔镜下输卵管伞端造口术的术后妊娠率明显提高。但当输卵管病变严重时即使手术再通也不能回复输卵管功能，最好直接选择体外受精-胚胎移植技术（试管婴儿）。

腹腔镜下治疗输卵管性不孕症主要有以下几种术式。

    粘连松解术：盆腔炎症、盆腔手术史、子宫内膜异位症和阑尾炎史都可以引起盆腔粘连。附件周围的粘连可影响输卵管的蠕动并影响其拾卵功能。附件炎患者虽然也可以妊娠,但是成功地解除粘连,可提高其妊娠率。

    输卵管伞端成形术：当输卵管伞端被包裹时可导致远端输卵管的部分闭锁,这时需进行输卵管伞端成形术。手术包括分离输卵管伞端周围的盆腔粘连,游离出输卵管伞。对于严重的输卵管伞端包裹,经资料证明，腹腔镜治疗大大提高了宫内妊娠率，降低了宫外妊娠率。

    输卵管再通术：绝育术后输卵管再通可恢复生育功能。影响手术成功的因素有很多,如年龄、绝育方式和输卵管长度等。输卵管长度大于4 cm者，输卵管再通成功率可达70%,而输卵管较短者成功率仅19%。有报道显示，腹腔镜输卵管再通术适用于年龄小于39岁，现存输卵管长于4厘米的女性。

输卵管积水的治疗：输卵管积水可造成远端输卵管的完全闭锁。建立新的输卵管伞端为输卵管造口术。造口术疗效取决于输卵管破坏的程度。总体来说,疗效不甚理想。造口术后的平均妊娠率为20%,宫外妊娠率为5%。通常情况下，输卵管造口术只推荐用于远端输卵管损害很轻微的年轻患者。对输卵管积水较严重年龄偏大患者，建议试管婴儿助孕。

在进行试管婴儿(IVF)助孕前也应对输卵管积水结扎后再助孕，因为输卵管积水会可降低试管婴儿的成功妊娠的机会。这可能是由于输卵管中的积液流进宫腔，危害胚胎所致。积液还有可能冲走宫腔内的胚胎,使其无法种植。资料显示，输卵管积水可使妊娠率降低50%,而输卵管造口术可显著提高妊娠率。

输卵管积水对试管婴儿助孕的影响：

　　1．输卵管积水对子宫内膜容受性的影响：①输卵管积水的潴留液体流至宫腔，造成宫腔积水，能机械性干扰胚胎与子宫内膜的接触，在超排卵时输卵管积水可能增大，引起宫腔内液体量随的增多；②输卵管积水含有微生物、碎屑和毒性物质可直接进入宫腔，输卵管积水的存在使组织释放出细胞因子、前列腺素、白细胞趋化因子和其他炎性复合物，直接或通过血液、淋巴管转运而作用子宫内膜，这些物质参与调节输卵管和子宫运动，影响胚胎着床；另外输卵管积水患者种植窗期间子宫内膜β一整合素水平下降，亦可影响子宫内膜容受性；③输卵管积水常由感染引起，且多为上行感染，造成子宫内膜损伤，留下永久性的对胚胎种植容受性的影响。

　　2．输卵管积水对胚胎的毒性作用：胚胎着床亦取决于胚胎质量。输卵管积水能影响囊胚的形成，阻滞胚胎发育，其毒性作用与输卵管积水量及浓度有关。来自输卵管积水的毒性物质在胚胎移植时流人子宫腔，对移入宫腔的胚胎产生毒素作用，影响其发育，减低其着床能力，降低胚胎种植率及妊娠率，增加流产率。　

总之，输卵管积水患者未处理行试管婴儿（IVF–ET）其种植率、临床妊娠率较低，流产率较高，在IVF–ET前结扎或切除输卵管或行输卵管造口术，可提高IVF–ET的种植率及临床妊娠率，降低流产率，行输卵管结扎和造口对卵巢功能影响较小，术后加强抗感染有可能恢复其功能，但对个别患者输卵管造口有可能再次复发，同时应注意异位妊娠的发生；结扎或切除输卵管积水可避免异位妊娠的发生。

　　只有在高度怀疑有输卵管周围的粘连或造影检查双侧输卵管伞端积水堵塞的时候才适合做腹腔镜检查及治疗，因为腹腔镜它毕竟是有创伤的。比如说一对夫妇，通过全面检查男方精子质量正常，女方做子宫输卵管造影检查双侧输卵管通畅，且排卵及免疫方面均正常，可结婚五六年了就是不怀孕。这种情况下我们就怀疑她有可能输卵管周围有粘连，可以建议女方做腹腔镜检查。对于双侧输卵管伞端积水或只有一侧输卵管也是伞端完全梗阻的患者，其治疗方案一是做造口术，二是做试管婴儿。但选择输卵管造口手术术前必需充分的评估输卵管术后功能恢复的问题，不可盲目的一味进行造口手术治疗。

腹腔镜手术注意事项：要注意个人卫生，对脐部要用温水洗干净，最好用棉棒蘸肥皂水或植物油将脐孔内的污垢去除。在饮食方面，术前一天应以清淡、易消化食物为主，切忌大鱼大肉，以防引起术后肠胀气。同时，要做好思想准备，调整心理状态，保证充足睡眠。必要时遵医嘱口服镇静药物。

    腹腔镜手术要注意巩固手术效果，尽快恢复体力，为此要做到：

   （一）术后6小时内，采用去枕平卧位，头侧向一边，防止呕吐物吸入气管；

   （二）因术后大多数患者无疼痛感，不要忽略按摩病人的腰部和腿部，半小时为病人翻身一次，以促进血液循环，防止褥疮发生；

   （三）当日液体输完即可拔掉尿管，鼓励病人下床活动；　

   （四）术后6小时即可让病人进少量流质饮食，如稀米汤、面汤等。不要给病人甜牛奶、豆奶粉等含糖饮料；

（五）腹腔镜手术切口仅1厘米，因此一周后腹部敷料即可去掉，并可淋浴，然后即可逐步恢复正常活动。在一周前还是要注意适当、轻便活动，使身体早日复原。　

　　腹腔镜手术后要注意保养，腹腔镜手术后饮食营养摄取原则上都是一样的，要多摄取水分以补充手术时体液的丧失。通常腹腔镜手术恢复清醒后，应该都可以恢复进食，先喝些温开水，没有不适应的现象，就可以开始进流质的食物（例如：稀饭），隔天就可恢复正常的饮食，由于伤口的愈合需要利用蛋白质，因此要摄取高蛋白质的食物（例如：鱼、瘦肉、蛋…..），以加速伤口的愈合，并避免刺激性的食物，以免刺激胃酸分泌造成肠胃的不适（例如：辣椒、烟、油、咖啡）。 腹腔镜术后与一般开腹手术后最大的不同是，因手术中需灌入二氧化碳，以造成气腹方便操作，所以术后容易有残存的二氧化碳气体在腹内，因此腹腔镜手术后饮食宜增加蔬菜及高纤维质的水果的摄取，并避免时用产气的食物，诸如：地瓜、豆类、洋葱…..等，如此可以减少术后腹胀引起的不适。

   　总之，腹腔镜对输卵管的治疗作用主要是对输卵管伞端造口及输卵管周围粘连的分离术。对输卵管的内腔从医学上来讲是无法直观的观察和了解的。因此，腹腔镜对于输卵管堵塞的治疗主要适用于输卵管伞端积水堵塞及输卵管周围粘连。对于输卵管内腔堵塞不适用。