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多胎妊娠是诱发排卵、人工授精及体外授精-胚胎移植等生殖技术的主要并发症。我院2002-02 – 2005-04对30例辅助助孕的多胎实施了减胎术，现将两种减胎结局的比例报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 30例减胎者为2002-02—2005-04我院生殖中心实施的辅助助孕多胎妊娠自愿减胎患者。年龄26～35岁，平均28岁（2003年后按卫生部要求35岁以上移植3个胚胎，35岁以下移植2个胚胎，多胎率下降，本文减胎病例中有3例年轻患者是2个周期以上助孕），减胎时孕期7～12。30例多胎妊娠按减胎方法分两组，即胚胎抽吸法19例，其中体外受精-胚胎移植11例，单精子卵泡浆内注射2例，宫腔内人工受精5例，促性腺激素诱发排卵指导同房1例；氯化钾胎心注射法11例，其中体外受精-胚胎移植2例，单精子卵泡浆内注射2例，宫腔内人工授精5例，促性腺激素诱发排卵指导同房2。两组内多胎妊娠情况见表1。 沈阳九州家圆医院生殖中心胡淑敏
表 1 两种减胎术多胎妊娠的分布（例）
| 分组 6胎 5胎 4胎 3胎 2胎 |
| 胚胎抽吸法（n=19） 1 0 1 15 2 氯化钾胎心注射法（n=11）1 1 2 6 1 |
30例减胎者的孕周分布 见表2。
表 2 两种减胎术受术者的孕周分布（例）
| 7周 8周 9周 10周 11周 12周 |
| 胚胎抽吸法（n=19） 8 10 1 0 0 0 氯化钾胎心注射法（n=11）0 0 2 3 5 1 |
减胎术方法的选择原则 按孕周选择：≤9周者选择胚胎抽吸法；>9周者选择氯化钾胎心注射法。
具体方法
术前准备及术后处理 术前签署知情同意书。自减胎当日起预防应用青霉素800万单位3d，硫酸镁5g溶于500ml生理盐水中静滴3日抑制宫缩，减胎术后1、3、7各行一次超声检查，观察被减灭和保留胚胎心管搏动情况，如有复跳者需行第二次减胎术。术后住院观察3d，记录患者体温及有无腹痛及阴道流血情况。
胚胎抽吸法 碘伏消毒阴道后，置入装有刺针导架的无菌阴道探头，常规扫描盆腔，并记录各孕囊位置及相互关系以备再次穿刺原孕囊。选择好穿刺目标妊娠囊后，置入取卵穿刺针穿入阴道及临近减胎的宫壁，进针注意针尖准确对准胎心博动位置，进一步将针尖刺入胚体的胚心搏动点，转动针尖证实已刺入胚体后，反复抽吸胚胎，直至全部或大部分胚胎组织吸出为止，不抽吸羊水，显微镜下观察吸出物，确认胚胎被吸出后不再有心管搏动后拔针。依次穿刺要减去的胚胎。
氯化钾胎心注射法 在阴道B超引导下，由阴道穹窿部进针，经宫壁穿刺所要减灭的胎囊和胚胎心脏搏动区，推注10%氯化钾1～2ml ，观察3～5min，胎心搏动未恢复者拔针。若4或5胎，用同法对其他计划减去的胚胎行减胎，此时可不必拔针，进食当转动探头改变方位连续穿刺即可。
减胎目标的选择 在阴道B超引导下选择孕囊位置较低、胎心较弱且对其他胚胎影响较小的胚胎。对4胎以上的减胎，选择与所减的孕囊临近、进针容易的孕囊，一般减胎数在2-3个以内。减胎尽可能1次完成，避免反复经阴道逆行操作，减少 感染 机会。
统计学处理 所得数据用χ2检验（确切概率法）进行统计学处理。
2 结果
减胎操作次数及时间 胚胎抽吸法19例中，减胎1次18例，减胎2次1例，19例中保留双胎17例，保留单胎2例；每个胚胎抽吸时间5～9min，平均为（8.2±1.5）min。氯化钾胎心注射法11例中，减胎1次8例，减胎2次2例，减胎3次1例，其中保留双胎10例，保留单胎1例。每个胚胎注射时间30～50s，平均45s。
减胎术成功病例的结局，胚胎抽吸法19例，1例3胎减两胎于减胎术后15d因阴道流血而流产，其他18例分别在孕33周1例，孕35周2例，孕36例，孕37周4例孕38周2例及孕39周4例行 剖宫产 分娩 ，共出生婴儿35个；无缺陷儿。
氯化钾胎心注射法11例中，1例6胎减胎3次于第三次减胎后5d因并发感染而行清宫术，1例5胎减胎2次于第二次减胎后2d因并发感染而行清宫术，1例4胎减胎1次于减胎后5d因并发阴道流血而行清宫术，1例3胎减1胎在减胎后一直间断阴道流血，量时多时少，于减胎后1.5个月因感染而行清宫术，1例3胎减1胎于减胎后2个月因并发胎膜早破而行清宫术,其他6例分别在孕34周2例，孕36周1例，孕38周2例行剖宫产分娩，1例在孕40周自然分娩，共出生婴儿9个，无出生缺陷。两种减胎术的结局见表3，两组减胎术成功率比较χ2=4.746，p<0.01，差异具有非常显著性意义。
表 3 两种减胎术结局情况比较
| 减胎成功 流产 早产 足月产 出生缺陷 例 % 例 % （例） （例） （例） |
| 胚胎抽吸法（n=19） 18 94.74 1 5.26 8 10 0
氯化钾胎心注射法（n=11） 6 54.55 5 45.45 3 3 0 |
3 讨论
本文对30例辅助助孕的多肽妊娠实行了两种减胎术。胚胎抽吸法的成功率(94,74)高于氯化钾胎心注射法成功率(54.55)，而且对4胎以上的用胚胎抽吸法减胎也取得了成功。30例中除了2次减胎例及3次减胎1例外，其余26例均1次减胎成功。两种减胎术妊娠结局良好，未发现母体妊娠并发症增加及新生儿出生缺陷，虽有5名早产儿，但无早产儿及新生儿死亡。
两种减胎术比较，氯化钾胎心注射法的并发症发生率大于胚胎抽吸法，成功率也低于胚胎抽吸法。氯化钾胎心注射法11例中减胎2-3次者共3例（27.27%）；胚胎抽吸法19例中2次减胎者仅1例（5.26%）,而且此比例是早期减胎技术部熟练造成的,在2003年以后用胚胎抽吸法减胎都1次成功,无流产,减胎时间逐渐缩短.氯化钾胎心注射法失败率高于胚胎抽吸术,原因在于多次减胎操作增加了感染机会造成并发症而失败;在注射药物时有很多药物留在针管里,不能精确的掌握诸如药量而大不到致死剂量,使有些已停止的胎心再次搏动;而且向胚胎注药很难确切排除高浓度氯化钾通过胚胎学也循环进入临近胚胎的可能性,进而毒害保留的胚胎;死亡胚胎的坏死组织在吸收时可能释放某些毒害物质而影响其他胚胎的发育,以上诸多因素造成氯化钾胎心注射法减胎流产率偏高.周灿权等主张,机械性破坏胚胎要比用药物更适合更为合理也支持了上述观点。
孕早期经阴道胚胎抽吸法减胎术操作简单安全，由于胎囊小，胚胎组织少，容易被抽吸，穿刺次数少，成功率高，适合于减胎6-9周者，本文19例多胎减胎的结局说明了这一点。文献资料表明，大多数减胎在孕8周以后进行，以免发生自然减胎现象，但实际上早期减胎越早越好，B超下见着胎心即可减胎，增加成功功率。胚胎抽吸法抽吸全部或大部分组织，仅留极少量的胚胎组织对母体及保留的胚胎无影响；不抽吸羊水与Mansour等观点相一致，胚囊可留一段时间，不引起宫腔突然缩小而造成宫缩；操作时间短减少了胚胎在B超下的暴露时间；不需反复穿刺胚胎，减少对子宫的刺激，减少了流产率。另外，定位准确，稳准操作，减少减胎次数降低流产的并发症，是减胎的关键因素。对于孕10-12周者，胚胎较大不容易抽吸可选择氯化钾胎心注射法减胎，而且此时胎心搏动明显，注药准确，易于成功。
参 考 文 献
[1] 周灿权等。多胎减胎术45例临床效果分析[J]。中国实用妇科与产科杂志，2002，11：667
[2]Anisaklis A, Souka.A P, Daskalakis G, et al. Pregnacy outcome after multifetal pregnancy reduction[J].The Jurnal of Maternal-fetal and Neonatal Medicine,2004,16:27
[3]常才主编。经阴道超声诊断学[M]。上海科学技术出版社，1999，18
[4]苏其枫。双胎之一胎死宫内原因监测与处理[J]。中国实用妇科与产科杂志，2002，2：75
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