普通电刀对CINIII级患者行宫颈锥切术的80例临床观察

                          汪期明   付先虎

                       浙江宁波市妇女儿童医院妇产科 宁波市妇女儿童医院妇产科汪期明

摘要   目的   探讨利用普通电刀对CINIII级行宫颈锥切术的可行性。 方法 对我院在2006.6～2008.12月住院的CINIII级的80例患者行普通电刀宫颈锥形切除术，观察其手术效果及并发症；同时选取同期100例的冷刀宫颈锥切患者作为对照组进行比较。随机选取切缘阴性的普通电刀锥切组和冷刀锥切组患者各50例和60例， 进行随访12～24月，观察两组间复发率的差异。 结果 ①普通电刀锥切组和冷刀锥切组的手术时间分别为15.2±5.7分钟 和32.5±10.2分钟，前者手术时间短（P<0.05）; 术中出血量分别为16.6±6.4ml 和45.5±14.3ml.，前者出血量少于后者（P<0.05）；宫颈内口切缘阳性者分别为5例（6.25％）和6例（6.00％），两者无明显差异（P>0.05）；②术后发热（超过38.5℃）分别为5例（6.25％）和6例（6.00％），两组无明显差异（P>0.05）;术后宫颈残端出血分别为2例(2.50%)和2例（2.00％），两组无明显差异（P>0.05）。③随访的普通电刀锥切组的50例患者中，有1例复发，复发率为2.0％；冷刀锥切组的60例患者中有1例复发，复发率为1.67％，两组复发率上无统计学意义（P>0.05）。 结论 对CINIII级患者行宫颈锥切术，不影响切缘的完整性， 能取的冷刀锥切的手术效果，同时手术时间少，术中流血量少的优点，值得临床上使用。

关键词：宫颈上皮内瘤变III级，宫颈锥形切除术

CINIII级患者行冷刀宫颈锥切术是目前处理该疾病的主要方法，兼具有诊断和治疗价值。近期，有学者应用普通电刀代替冷刀对CINIII级患者进行宫颈锥切术，取得初步的效果，但在切缘的完整性及手术并发症上存在争议。本研究对我院在2006.6～2008.12月住院的CINIII级的80例患者行普通电刀宫颈锥形切除术，观察其手术效果及并发症；同时选取同期100例的冷刀宫颈锥切患者作为对照组进行比较，探讨利用普通电刀对CINIII级行宫颈锥切术的可行性。

1. 研究对象及方法

1.1研究对象 普通电刀锥切组选取在2006.6～2008.12月住院的CINIII级的患者80例， 平均年龄为35.6±6.8岁，手术时间在月经周期的第10.5±5.2天，冷刀锥切组患者为同期住院的CINIII级的患者100例，平均年龄34.9±5.8岁，手术时间在月经周期的第11.2±6.0天，两组患者在年龄及手术选择的时间上没有显著性差异（P>0.05）。CINIII级的诊断以阴道镜下活检病理报告为依据。

1.2 方法

1.2.1 手术方法  腰硬麻醉后，取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道。于宫颈6、12点处用鼠齿钳作为牵引，宫颈四周注射0．7％肾上腺素10～20 ml。用Hegar宫颈扩张棒扩张至7.0或7.5号并留置。5％碘液涂宫颈，于宫颈碘不着色区外5～8mm，做环形切口，向颈管方向行锥形切除病变宫颈，电凝止血，锥切宫颈标本12点位置用缝线作标。拔除Hegar宫颈扩张棒，并放置碘仿纱条，置导尿管导尿。冷刀锥切组采用传统手术方法。

1.3 评价指标

      比较普通电刀组和冷刀锥切组在操作时间，术中流血，切缘情况，术后出血，发热以及残端流血情况，以及术后复发情况。

1.4 统计学处理  组间均数的比较采用t检验，率的比较采用卡方检验， 检验水准 a=0.05

2. 结果

2.1 手术情况 普通电刀锥切组的手术时间为15.2±5.7分钟，冷刀锥切组的手术时间为32.5±10.2分钟，前者操作时间短于后者，差异有统计学意义（P<0.05）；普通电刀锥切组和冷刀锥切组的术中出血量分别为16.6±6.4ml 和45.5±14.3ml.，前者少于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。

在行宫颈锥切的过程中，普通电刀锥切组和冷刀锥切组的宫颈锥切高度分别为20.6±6.3mm和21.4±7.1mm，两组相比无显著性差异（P>0.05）; 普通电刀组和宫颈内口切缘阳性者分别为5例（6.25％）和6例（6.00％），两者差异无统计学意义（P>0.05）

两组病例共180例，根据术后病例回报显示，CINIII级或累腺患者152例（84.4％）， CINII级，CINI级或慢性 宫颈炎 患者共25例（13.9％）， 微小侵润癌或宫颈癌患者3例（1.7％），根据患者的年龄，生育要求，切缘情况和随诊条件等选择随访，再次锥切，子宫全切，或宫颈癌根治术。

2.2 手术并发症  普通电刀锥切组和冷刀锥切组术后发热（超过38.5℃）分别为5例（6.25％）和6例（6.00％）。两组差异无显著性（P>0.05）;术后宫颈残端出血分别为2例(2.50%)和2例（2.00％），两组差异无统计学意义（P>0.05），术后残端流血较少的2例患者在门诊予以阴道填塞纱布压迫止血及药物对症处理后好转， 残端流血较多的2例患者再次入院处理。此外两组锥切的患者中各有2例在术后的月经期间出现经期延长或闭经，B超提示宫腔积血，宫颈粘连，予以颈管扩张术后好转。

2.3 术后复发  随机选取切缘阴性的普通电刀锥切组和冷刀锥切组患者各50例和60例， 进行随访12～24月，普通电刀锥切组的50例患者中，有1例复发，1例为CINII级，复发率为2.0％；冷刀锥切组的60例患者中有1例复发，为CINI级，复发率为1.67％， 两组复发率上无统计学意义(P>0.05）。

讨论

1.       普通电刀对CINIII级患者行宫颈锥切术的可行性

目前，对于CINIII级患者的主要处理措施是采用冷刀锥切，具有保证足够的切除范围和清晰的切缘的优点，兼具有诊断和治疗的价值。但同时有术中出血多，宫颈粘连以及宫颈机能不全等并发症发生率较高的不足。近来，有学者采用普通电刀对CINIII级患者行宫颈锥切术，在手术的操作，术后并发症等方面做出初步探讨 ^[1,2] ， 但对切缘的影响以及术后复发的问题还没有取得一致结论。本研究对CINIII级的80例患者行普通电刀宫颈锥形切除术，同时选取同期100例的冷刀宫颈锥切患者作为对照组进行比较。为减少术中，术后出血量，降低 感染 的发生率，以及远期宫颈粘连的发生， 我们手术时间选在月经周期的第11天左右，术前予以阴道冲洗改善阴道清洁度。研究显示，普通电刀锥切组和冷刀锥切组的手术时间分别为15.2±5.7分钟 和32.5±10.2分钟，前者手术时间短（P<0.05）; 术中出血量分别为16.6±6.4ml 和45.5±14.3ml.，前者出血量少于后者（P<0.05）；术后发热（超过38.5℃）分别为5例（6.25％）和6例（6.00％），两组无明显差异（P>0.05）;术后宫颈残端出血分别为2例(2.50%)和2例（2.00％），两组无明显差异（P>0.05）。与赵峻等 ^[1] 研究结论一致。

2.       普通电刀对CINIII级患者行宫颈锥切术不影响切缘状况

对切缘状况的评估是宫颈锥切术关注的要点， 也一直是Leep刀以及普通电刀应用于宫颈锥切所面临的争议问题 ^[3] 。研究显示，宫颈锥切术后复发或持续 性病 变的发生多见于锥切术内切缘阳性的患者。LeeP刀行宫颈锥切时，虽然炭化作用轻微，但由于锥切宫颈组织较浅，容易造成病灶残留，切缘阳性率高，目前，主要用于CINII级和CINI级的诊治 ^[3,4] 。相对于LeeP刀而言，普通电刀对具有炭化作用，以往研究认为会影响切缘的病理诊断，从而影响病情的诊断以及后续治疗 ^[5] 。本研究中，在行宫颈锥切的过程中，切缘离病灶的距离约为5~8mm, 普通电刀锥切组和冷刀锥切组的宫颈锥切高度分别为20.6±6.3mm和21.4±7.1mm，两组相比无显著性差异（P>0.05）; 普通电刀组和冷刀锥切组的宫颈内口切缘阳性者分别为5例（6.25％）和6例（6.00％），两者差异无统计学意义（P>0.05），提示在保持一定的病灶切缘距离和合适的宫颈锥切高度，普通电刀行宫颈锥切并不影响切缘状况。

3.       普通电刀对CINIII级患者行宫颈锥切术不影响术后复发

CINIII级患者行宫颈锥切术后有一定的复发率，复发的主要原因有宫颈切缘阳性，HPV持续感染等 ^[6] 。刘燕等 ^[7] 对294例切缘阴性患者CKC术后随访1～107个月，其中288例 (98．1％)无复发，6例复发，复发率为1．9％。本研究中，随机选取切缘阴性的普通电刀锥切组和冷刀锥切组患者各50例和60例， 进行随访12～24月，普通电刀锥切组的50例患者中，有1例复发，复发率为2.0％；冷刀锥切组的60例患者中有1例复发，复发率为1.67％，两组复发率上无统计学意义(P>0.05），提示普通电刀行宫颈锥切不影响锥切术后的复发。

参考文献

1.        赵峻，吴鸣，谭先杰等 改良普通电刀宫颈锥形切除术210例临床分析 实用妇产科学杂志 2009 25（6）：360－363。

2.        杨慧娟，张玉勤，唐美琴 等 应用普通电刀的宫颈锥切术诊治宫颈上皮内瘤变和微小侵润癌的临床观察。 中国癌症杂志 2006，16（11）：922－925。

3. Bekkers RLM，Keyser KGG，Buhen J，et a1．The value of loop electrosurgi

cal conization in the treatment of stage lal microinvasive carcinoma of the uterine cervix[J]．Int J Gynecol Cancer，2OO2，12(5)：485—489．

4. 沈铿  宫颈上皮内瘤变治疗方法的选择  中华医学杂志 2006，86（5）：291－294。

5．卞美璐，刘小华，孙爱萍等 高频电波刀用于宫颈病变的诊断和治疗的临床观察。中华妇产科杂志  2000，35（3）：160－162。

6．谢幸  宫颈上皮内瘤变的处理策略  中华医学杂志 2006 86（5）：289－290。

7. 刘 燕 ，吴令英 ，李斌 等  宫颈冷刀锥切术治疗328例CINⅢ的临床分析。实用妇产科学杂志 2008 24（4）：235－237。