宫颈锥切术的指征

    宫颈锥切术是指锥形切除部分宫颈组织,包括宫颈移形带,以及部分或全部宫颈管组织。宫颈锥切术包括诊断性宫颈锥切术(diagnosticconization)和治疗性宫颈锥切术(therapeutic conization),临床主要用于宫颈病变的明确诊断以及保守性治疗。宫颈锥切的具体起源时间目前很难判定,类似于宫颈冷刀锥切的手术可能应该追溯到19世纪早期,当时主要用于切除宫颈上的大块肿瘤组织。到20世纪中叶,宫颈锥切术已发展成为一种重要的诊断措施,主要用于宫颈细胞学异常而宫颈上无肉眼病变的患者。近年,随着宫颈癌三级预防的不断推行, 宫颈上皮内瘤样病变(CIN)患者日趋年轻化,致使宫颈病变治疗趋向保守。宫颈锥切术作为一种能够保留生育功能的治疗方法而被临床广泛应用。同时,宫颈锥切术在诊断宫颈病变方面也显示出其特有的临床价值。 黄冈市中心医院妇产科陈慧敏

1　诊断性宫颈锥切术
　　在阴道镜检查应用于临床之前,绝大部分宫颈细胞学涂片异常的患者都需行宫颈锥切术,以明确诊断。随着阴道镜的逐步开展和应用,诊断性宫颈锥切应用已经大为减少。虽然阴道镜具有简单、经济、无创和并发症少等优点,但它并不能完全替代诊断性宫颈锥切,这是因为:①阴道镜无法取得宫颈管内病变;②宫颈病变,尤其是宫颈原位癌,多为多中心性,而阴道镜取材有限,易造成漏诊;③阴道镜的准确性不够高。阴道镜的准确性随手术技术和病例选择的不同而有差异,研究报道阴道镜的诊断准确性为66%~88·4%。阴道镜往往会造成对宫颈病变过高或过低的诊断,尤其是对宫颈浸润癌易造成过低诊断而延误治疗。Andersen等报道,阴道镜对宫颈浸润癌诊断的敏感性为36·8%,阳性预测值为58·3%,阴性预测值为95·3%, 这充分说明用阴道镜对宫颈浸润癌进行诊断具有潜在漏诊的危险性。有人提出用阴道镜和宫颈管诊刮术结合取代宫颈锥切, 但这种方法只能提高对宫颈管病变的诊断率,却不能提高对宫颈病变的诊断率。美国国家癌症研究所的一项研究证实,最初经阴道镜下活检病理诊断为CINⅠ的患者中,再次经专家病理委员会复读病理切片后证实仅43%为CINⅠ,另外41%为正常,16%为CINⅡ或CINⅢ。这主要是由于阴道镜下活检取材局限,患者宫颈管内可能存在高级别CIN或癌灶而造成的。另一项研究表明,阴道镜下活检证实为CINⅠ的患者,经宫颈锥切术后23%~55%最终确诊为CINⅡ或CINⅢ。
　　目前,诊断性宫颈锥切的指征主要为:①发现宫颈上皮细胞异常,尤其是细胞学诊断为重度鳞状上皮内病变(HSIL)或轻度鳞状上皮内病变(LSIL),而宫颈上未见肉眼病灶或是阴道镜检查无明显异常;②阴道镜无法看到宫颈病变的边界,或主要病灶位于宫颈管内,超出阴道镜能检查到的范围;③对于细胞学异常的患者,阴道镜检查不满意,主要是无法看清整个宫颈移形带,包括鳞柱交接区域;④有细胞学或是组织学证据表明宫颈腺上皮存在癌前病变或是癌变;⑤宫颈管诊刮术所得标本病理报告为异常或不能肯定;⑥细胞学、阴道镜和活组织检查结果不一致;⑦细胞学、阴道镜或活检可疑宫颈浸润癌;⑧宫颈活检病理诊断为CIN,但无法明确排除宫颈微小浸润癌或浸润癌;⑨宫颈管诊刮发现CIN或宫颈微小浸润癌。只要有以上任何一种状况,都应做宫颈锥切以作进一步诊断。
2　治疗性宫颈锥切术
　　在宫颈锥切术实施之前,CIN的标准治疗方法是全子宫切除。但是人们逐渐发现,CIN患者,尤其是CINⅠ和CINⅡ,大部分病变可逆转或持续存在。因此,采用全子宫切除的方法治疗CIN就有过度治疗之嫌。于是,宫颈锥切术开始在宫颈病变的治疗中逐渐发挥重要作用。而且,随着CIN患者的增多和宫颈癌的年轻化,宫颈锥切的治疗作用及其可保留生育功能的优势越来越显示出其重要性。治疗性宫颈锥切的指征为:①CIN Ⅰ伴阴道镜检查不满意、CINⅡ或CINⅢ;②宫颈原位鳞癌;③ 宫颈原位腺癌;④有生育要求的ⅠA期宫颈浸润癌。当然,治疗性宫颈锥切并不能保证切缘完全阴性。Chang等对172例先行锥切再行全子宫切除的宫颈病变患者进行研究后发现,LSIL、 HSIL、宫颈癌ⅠA1期和宫颈癌ⅠA2期患者宫颈锥切后切缘阳性率分别为0、18·6%、23·8%、25%,说明治疗性宫颈锥切切缘阳性率随病变的严重程度而增加。虽然切缘阳性的患者病变进展和复发的几率均大,但切缘阴性者不能保证剩余宫颈内无残留病变,其残留病变的发生率也与病变的严重程度成正比,只不过发生的概率比切缘阳性患者低。Livasy等研究认为,切缘阳性、宫颈腺体受累以及病变的多中心性是治疗性宫颈锥切后病变残留或复发的决定性因素。因此,治疗性宫颈锥切的病理结果一定要注明上述因素的具体情况。
　　对于宫颈原位癌是否适于宫颈锥切术存在一定分歧,国外较多学者偏向采用宫颈锥切术,并认为宫颈冷刀锥切术可切除足够大的组织,如锥切标本边缘无残存病变,治疗已足够,复发率较低。而国内既往多主张子宫切除术,主要鉴于以下原因:
①原位癌常为多中心发病,可累及宫颈管和阴道穹隆;
②诊断技术及水平差异可引起诊断不足而漏诊;
③随访条件和技术有限,对复发情况难以判断。

    随着一系列临床研究结果的证实, 目前对于年轻有生育要求,并且有随访条件的CINⅢ患者可行宫颈锥切术,但术前应制定明确的随访计划。从20世纪70年代后期开始,大量的研究证实了宫颈锥切对于治疗宫颈原位癌的有效性。Kolstad和Klem报道对1122例宫颈原位癌患者行宫颈锥切术,手术后仅0·9%的患者证实为宫颈微小浸润癌, 术后复发率为2·3%。Bjerre等报道宫颈原位癌行治疗性宫颈锥切术的失败率为7%。
　　对于宫颈微小浸润癌,许多研究认为,早期浸润癌只要浸润深度不超过3mm,且无血管淋巴间隙受累,均可以成功地用宫颈锥切术进行治疗。ⅠA1期患者如有生育要求,可行宫颈锥切术,手术后4个月、10个月随访追踪宫颈细胞学检查。如两次宫颈细胞学检查均正常,以后每年进行1次宫颈细胞学检查 (循证医学B级证据)。ⅠA2期患者如果有强烈的保留生育功能要求,可选择行大范围的宫颈锥切术,由于ⅠA2期宫颈癌明确有淋巴结转移可能,宫颈锥切术的同时必须加腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术。
3　妊娠期宫颈锥切术
　　妊娠期是否可行宫颈锥切目前仍存在争议。大部分学者认为,孕期应尽量避免行宫颈锥切术,因为手术中通常会造成大量出血(>500ml),并且大约30%左右的患者会发生手术后出血。另外,有10%的患者会发生胎儿死亡。而且有研究显示,妊娠期宫颈锥切术的病变残留率高达50%,因此,妊娠期往往只进行诊断性宫颈锥切而非治疗性宫颈锥切。美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)指南认为,妊娠期诊断性宫颈锥切的绝对适应证是排除宫颈微小浸润癌,以帮助决定妊娠结束的时间和方式,否则,宫颈锥切术最好等到产后进行。妊娠期宫颈锥切易造成早产、流产、出血、胎膜早破和绒毛膜羊膜炎等, 其中出血风险随着孕周的增加而上升。Robova等研究显示,为最大程度地减少自然流产和出血风险,为排除宫颈浸润癌,诊断性宫颈锥切术的理想时间是在孕24周之前,特别是孕14周 ~孕20周。孕24周后,宫颈锥切术应延迟至胎儿成熟、 分娩 后再进行。
　　但也有学者认为,妊娠时进行宫颈锥切是安全有效的。 Raio等研究发现,对已知的危险因素进行调整后,妊娠妇女的宫颈锥切深度超过10mm是发生早产的决定性因素。因此,妊娠妇女的锥切深度最好小于10mm,但这就要求对宫颈锥切术的适应证做出更为严格的选择。
4　宫颈锥切术方法的选择指征
　　目前应用的宫颈锥切术方法主要有冷刀宫颈锥切术(cold knifeconization)、激光宫颈锥切术(laserconization)、宫颈环形电切除术(loopelectricalexcisionprocedure,LEEP)和超声锥切术 (harmonicscalpelcone)。冷刀锥切是传统的锥切方法,最早应用于临床,其优点在于可提供最原始状态的标本,边缘不存在电 灼伤 。但它费时,而且易 感染 。术中术后出血、宫颈粘连和宫颈机能不全的发生率均较高。针对冷刀锥切的这些缺点,80 年代初开始使用宫颈激光锥切,其操作简便,治疗准确,组织愈合快,并发症少,但价格昂贵,尤其是对标本切缘的灼伤较大, 以至于得不到满意的标本。1989年,Prendiville等提出了LEEP 手术。与冷刀锥切相比,LEEP手术具有很多优势。Huang等对116例CIN患者进行研究,73例患者用LEEP手术,43例患者进行冷刀锥切,6个月以后均进行全子宫切除。研究结果发现,在术后病变残留方面,LEEP与冷刀锥切差异无统计学意义。而LEEP的手术时间比冷刀锥切明显缩短(17·5±6·0分钟 vs·34·0±9·2分钟),锥底宽度及锥切深度均小,因此,术后粘连的发生率低。Duggan等也报道,在病变的清除、复发方面,两者差异无统计学意义。与激光锥切相比,LEEP手术既具有其优点,同时又克服了其缺点,如费用低,对标本边缘的损伤轻, 不会影响病理学诊断等,而且,宫颈粘连等并发症也比激光锥切术少。因此,LEEP因其省时、简单、安全、便宜而成为目前应用最多的宫颈锥切方法。但是作者认为,如果宫颈锥切范围要求足够广泛,或是对于切除标本的切缘有严格要求者,最好还是选择宫颈冷刀锥切术。
　　随着HPV疫苗的广泛使用,CIN的发病率势必有所下降, 而宫颈锥切手术的临床应用也势必随之下降。另外,阴道镜的开展与普及使阴道镜下直接活检联合宫颈管诊刮有逐步取代诊断性宫颈锥切术的趋势。然而,由于宫颈细胞学检查结果无法提供确切的诊断结果,活组织检查又具有一定的局限性,因此,在某些情况下,宫颈锥切术对于临床、细胞学或是阴道镜发现宫颈异常的患者仍然是一种重要的诊断方法。同时,宫颈锥切又是治疗宫颈病变的重要方法。