萆菟汤治疗慢性非细菌性前列腺炎的临床观察 (原创)

慢性非细菌性前列腺炎 ( CNP) 是指前列腺在病原体或某些非感染因素作用下，患者出现长期、反复的会阴部、下腹部、阴茎阴囊、尿道、耻骨或腰骶部等部位疼痛或不适，可伴有不同程度的排尿异常、性功能障碍等症状为主要特征的一组临床症候群。 CNP 发病率约占慢性前列腺炎 ( CP) 的 90 ％以上 [1] ，其发病机制、病理生理学变化目前尚不肯定。由于其难以完全治愈，且易反复发作，病程迁延，严重影响患者的生活质量和身心健康，给患者造成巨大的经济和精神负担。本病在中医学属于 “ 精浊 ”“ 淋证 ”“ 白浊 ” 等范畴 [2] ， 中医药在我国已成为治疗本病的一种主要治法 [3] 。徐福松教授系现代中医男科学创始人之一，全国著名中医男科专家，关于 CNP 他提出肾虚湿浊的辨证观点和补肾导浊的治疗方法，在中医男科学界备受推崇，代表方剂为萆菟汤。笔者有幸侍诊，临症悉听其教诲，并结合临床工作实践。自 2011 年 6 月 -2014 年 6 月，应用萆菟汤治疗 CNP 疗效显著，现汇报如下。 皖北煤电集团总医院男科张凯

1 资料与方法

1 . 1 一般资料

选取皖北煤电集团总医院泌尿外科、男科确诊为 CNP 的患者 176 例，年龄 18-53 岁，平均年龄 ( 31.57 ± 5.81) 岁，病程均超过半年， 根据美国国立卫生研究院制定的慢性前列腺炎症状指数（ NIH-CPSI ） [4] 评分 ≥10 分；挤压前列腺分泌物（ EPS ）检查：白细胞（ WBC ） ≥10 个 /HP ，卵磷脂小体（ small particle of lecithin ， SPL ）减少或消失， pH ≥6.8 。 将入选患者随机分为治疗组 110 例和对照组 66 例。其中治疗组平均年龄 ( 30.76 ± 5.11) 岁；平均病程 ( 25.82 ± 8.33) 月； NIH-CPSI 评分 (27.06 ±3.21) 分。对照组平均年龄 ( 31.06 ± 5.91) 岁；平均病程 ( 25.42± 8.92) 月； NIH-CPSI 评分 (27.45 ± 3.81) 分。两组患者在年龄、病程、 NIH-CPSI 评分方面进行比较，差异无统计学意义 (P ＞ 0.05) ，具有可比性。

1 . 2   纳入标准

参照 NIH 关于前列腺炎分类的诊断标准 [5 ， 6] 和《中医病证诊断疗效标准》 [7] 有关精浊的诊断标准纳入：以会阴部、下腹部、阴茎阴囊、尿道、耻骨或腰骶部等部位疼痛或不适、尿路症状、性功能症状及其他相关症状等为主诉；符合 NIH-CPSI 评分 ≥10 分； EPS-Rt 检查 WBC≥10 个 /HP ， SPL 减少或消失， pH ≥6.8 ；前列腺按摩前尿液及前列腺按摩后尿液细菌培养（两杯法）为阴性；治疗前 1 个月内未接受其他任何治疗；病程半年以上者。

1 . 3 排除标准

良性前列腺增生、前列腺癌、前列腺结核患者；神经源性膀胱、膀胱颈纤维化、膀胱尿道结石、膀胱癌、尿道狭窄等影响排尿者；膀胱过度活动综合征或肛门直肠疾病患者；睾丸炎、附睾炎或性病患者；有前列腺手术史或近期接受激光、微波、消融等治疗的患者。

1 . 4   治疗方法

治疗组：以萆薢汤为基本方，方用萆薢 15g 、菟丝子 15g 、茯苓 10g 、怀山药 15g 、车前子（包） 10g 、沙苑子 10g 、益智仁 12g 、石菖蒲 3g 、甘草梢 3g 。湿热重加用 碧玉散、马鞭草   ；气虚明显加用 黄芪、党参 ，瘀症甚则加用 丹参、皂角刺 ，肾虚明显加用 川断肉、山萸肉 ，每日 1 剂，水煎两次，取汁 400mL ，分两次温服， 8 周为一疗程。对照组：予 前列康片 ( 浙江康恩贝制药股份有限公司生产，批准文号：国药准字 Z33020303 ) 口服，每次 4 片，每日 3 次，疗程同前。

1 . 5 观察指标

( 1) 主观指标：治疗前后 NIH-CPSI 症状评分及各项症状评分； ( 2) 客观指标：治疗前后检查 EPS 常规： WBC 计数、 SPL 计数、 pH 值； ( 3) 观察方法：治疗前后分别填写 NIH-CPSI 评分表，并对 EPS 常规 检查进行比较。

1 . 6 疗效标准

参照 NIH-CPSI 评分及 《中药新药临床研究指导原则》 [8]   中的相关疗效判定标准拟定。临床治愈：临床不适症状消失， NIH-CPSI 评分减少 ≥90% ， EPS 常规 检查 WBC ＜ 10 个 /HP   、 SPL +++ ～ ++++ 、 pH ≤6.8   ；显效：临床不适症状基本消失， NIH-CPSI 评分减少 70% ～ 89%   ， EPS- 常规 检查 WBC 减少＞ 50% 、 SPL 中度改善、 pH 值正常或轻度增高；有效：临床不适症状减轻， NIH-CPSI 评分减少 35% ～ 69% ， EPS 常规 检查 WBC 减少 25% ～ 50% ， SPL 轻 度改善 、 pH 值轻度增高；无效：临床不适症状改善不明显， NIH-CPSI 评分＜ 35% 或无变化， EPS 常规 检查 WBC 减少 25% 以下， SPL 计数、 pH 值无改善。 总有效率 = （临床治愈 + 显效 + 有效）／总例数 ×100% 。

1 . 7 统计学方法

采用 SPSS 13.0 软件进行统计分析。连续型变量采用均数±标准差 ( ± s) 进行统计学描述。同组治疗前后均数比较，采用配对 t 检验，两组治疗前均数比较，采用两个独立样本 t 检验，两组治疗前后差值比较及两组临床疗效的分布比较，采用 Mann-Whitney U 检验。以 P ＜ 0.05 表示有统计学意义。

2 结果

2 . 1  2 组临床疗效比较   两组临床疗效的分布比较，差异具有统计学意义（ P <0.05< span=""> ），治疗组临床疗效优于对照组。见表 1 。

表 1 两组临床疗效比较 ( 例 )

2 . 2  2 组治疗前后 NIH-CPSI 评分比较   治疗前两组 NIH-CPSI 的疼痛症状、排尿症状、生活质量评分和总分比较，差异均无统计学意义（ P >0.05 ）；与治疗前比较，两组治疗后 NIH-CPSI 的疼痛症状、排尿症状、生活质量评分和总分均显著降低（ P <0.05< span=""> ）；治疗组上述评分降低值显著大于对照组（ P <0.05< span=""> ）。  

2 . 3  2 组治疗前后 EPS 常规 检查结果比较   治疗前两组 WBC 计数和 SPL 计数比较，差异具有统计学意义（ P <0.05< span=""> ）；两组治疗前 pH 值比较，差异无统计学意义（ P >0.05 ）；与治疗前比较，两组治疗后 WBC 计数 及 pH 值均显著降低（ P <0.05< span=""> ）， SPL 计数均显著升高（ P <0.05< span=""> ）；治疗组治疗后 WBC 计数降低值小于对照组（ P <0.05< span=""> ）， SPL 升高值和 pH 值降低值显著大于对照组 （ P ＜ 0.05 ） 。结果提示治疗组在降低 EPS 中 WBC 计数方面不及对照组，在升高 EPS 中 SPL 和降低 pH 值方面优于对照组。

3 讨论

中医学没有关于慢性前列腺炎病名的记载，根据其症状，多数医家将其归为 “ 精浊 ” “ 白浊 ” “ 淋证 ” 等范畴，如《内科心典》说： “ 精浊者，白粘如精状，从茎中流，不痛不清，占下衣有迹者是也。 ” 又如《素问 · 痿论篇》： “ 思虑无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，为白浊。 ” 《素问 · 六元正纪大论》： “ 脾受积湿之气，小便黄赤，甚则淋。 ” 由于其病因复杂，发病机制尚不十分清楚，且诱因繁多，如酗酒、过食辛辣刺激性食物、久坐等压迫会阴、频繁无高潮期的性冲动、性交中段等均可使前列腺反复充血；忍精不泄可导致精液逆流至前列腺；应激反应；腺小管堵塞、前列腺包膜内平滑肌收缩乏力、腺泡分泌前列腺液功能降低、盆底肌群功能紊乱等均可干扰前列腺分泌功能。其病理生理过程是腺管和腺泡周围的炎症反应，伴有单核细胞及淋巴细胞浸润，腺泡周围组织增生，腺体充血、炎症，导致腺管排泄不畅，前列腺分泌代谢紊乱，进而影响相关脏器神经、生理而引起的一系列临床综合征（如疼痛、排尿异常、甚至精神症状等） [9] 。

现代中医学认为 CNP 病因复杂，症状各异，病程缠绵且易反复发作，致使病机认识不一。但总的概括起来，不外乎虚实两个方面，虚者以肾虚为主；实者则以湿热、瘀浊为著，三者常 相挟为患、 互为因果。肾亏于下，封藏失职，凡败精瘀浊下注，精室被扰，精关不固，皆可形成本病，因此 本 虚 标 实是其病机特点， 治疗当以补肾导浊为主法 [10] 。萆菟汤 [11] 是徐福松教授创立的一首治疗 CNP 的代表方剂，徐老宗《医学心悟》萆薢分清饮合菟丝子丸之意加减创立本方。一以补肾，一以导浊，二者合用，有消补兼施之功，主治肾虚精关不固，湿热下注，清浊混淆之精浊病。方中菟丝子补肾益精，萆薢利湿去浊为主药，二药联合治湿而不伤阴，补阴而不腻湿。沙菀子补肾固精，淮山药平补脾肾，兼固涩，益智仁 温肾固精， 可使菟丝子益肾填精之力更甚；车前子利尿通淋，渗湿止泻，茯苓利水渗湿，兼健脾，可使萆薢分清去浊之功益胜。石菖蒲清热化湿、豁痰宣窍，甘草梢和中解毒，兼引诸药直趋精室。方中茯苓配菟丝子，有茯菟丹之意，兼具固精、渗湿之效；益智仁配萆薢，能泄浊摄精，有分利不伤肾，固摄不恋邪之优，车前子配菟丝子，则有专导败精流注之妙。诸药合用，补肾导浊，消补兼施，既藏且泻，亦清亦涩，达到清补兼施，治病求本的目的，故能取得较为显著的临床疗效，值得进一步推广。