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检查单解读
(中华医学会生殖医学分会第四届委员会)
胡琳莉，黄国宁，孙海翔，范立青，，沈浣，刘平，卢文红，张云山，王秀霞，张松英，黄学锋，伍琼芳，全松，周灿权，周从容，师娟子，孙莹璞
五、多胎妊娠减胎术(MFPR)术前准备
(一)术前知情同意告知
不伤害、有利、尊重和公正原则是医学伦理学的基本原则，因此在对多胎妊娠进行诊治过程中，要以保护患者利益、促进其健康、增进幸福为目的，充分详尽地告知患者多胎妊娠的风险、利弊、最佳治疗方案及其他替代方案，尊重患者及其做出的理性决定，并对整个治疗过程及其后代进行关怀，告知其可能面对的一系列社会经济问题，如经济负担、近／远期并发症、妊娠结局、新生儿的出生情况和今后的抚养和教育等问题。
(二)适应证
我国原卫生部于2003年修订实施的《人类辅助生殖技术规范》(卫科教发[2003]176号)规定：多胎妊娠减胎术必须到具有选择性减胎术条件的机构进行选择性减胎术；对于多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上妊娠分娩。
因此：
1．自然妊娠及辅助生殖技术助孕妊娠三胎及三胎以上的患者必须减胎，根据患者情况，建议减至单胎或双胎，避免三胎或以上的妊娠分娩；双胎妊娠的应充分告知风险，建议减胎；
2．产前诊断多胎妊娠中有遗传病、染色体病或结构异常胎儿者必须实施减胎术；
3．早期妊娠诊断为多胎妊娠需要减胎，但如夫妇一方有染色体异常、先天畸形儿分娩史、孕妇高龄，可保留至妊娠中期，根据产前诊断结果再选择性减胎；
4．高龄孕妇、疤痕子宫、子宫畸形、宫颈机能不全等，多胎妊娠建议减为单胎；
5．孕妇合并其他疾病，如高血压、糖尿病等，建议减为单胎。
(三)禁忌证
1．孕妇存在各器官系统特别是泌尿生殖系统的急性感染；
2．先兆流产者应慎行选择减胎时机。
(四)减胎时机与减胎方式选择
手术时机的选择要根据临床具体情况和患者具体要求综合决定。早期大量研究显示，减胎时间越早，对孕妇的刺激越小、操作越容易、残留的坏死组织越少，因而越安全且妊娠结局越优。但随着减胎技术操作的成熟，孕早、中期实施减胎术，总的流产率是相似的。然而对于4胎或以上的多胎妊娠，早期减胎后的流产率较低。
由于多胎妊娠存在自然减胎的可能，一般认为可将多胎妊娠经减胎术保留双胎；但对于高龄孕妇、疤痕子宫、子宫畸形、宫颈机能不全、三胎妊娠中含有单绒毛膜双胎或孕妇合并其他疾病等患者，应该减为单胎；对于具有高危因素(反复胚胎停止发育、遗传病家族史或分娩遗传病胎儿风险)的多胎妊娠患者，可期待至孕中期初步除外胎儿畸形等异常后择期行经腹途径的选择性多胎妊娠减胎术。
(五)术前准备
1．向患者及家属解释手术方法和过程、手术的必要性及其风险以及可能的并发症，并签署知情同意书。
2．进行血尿常规、肝肾功能、心电图、凝血功能、阴道清洁度和细菌学检查，排除急性炎症，特别是泌尿生殖道急性炎症。
3．确认手术方式和方法，拟定减灭的目标胚胎、确定保留和减灭的胚胎数，并获得夫妇双方的书面同意。
4．必要时预防性使用抗生素。
(六)设备及器械
实时超声显像仪、阴道探头或腹部穿刺探头及配套的穿刺架、穿刺针、注射器、负压吸引装置、试管、生理盐水、10％氯化钾溶液等。有条件的医院选择性地配套射频消融仪或胎儿镜。
(七)镇痛或麻醉
术前适当使用镇痛、镇静药物；必要时也可采用静脉麻醉，需麻醉科医师现场监测、开放静脉通路、手术过程中心电和血氧监护等。注意药物使用前后以及麻醉前后患者生命体征的监测。
(八)目标胎儿的选择
孕早期多胎妊娠首先需确定多胎妊娠的绒毛膜数和羊膜囊数，综合双胎的膜性、妊娠囊的位置、胚胎发育的一致性等因素选择：
1．选择有利于操作的妊娠囊，如最靠近阴道壁的妊娠囊；
2．选择含有最小胚体的妊娠囊；
3．选择靠近宫颈的妊娠囊；
4．对于孕早期多胎妊娠含有单卵双胎的高序多胎妊娠者，因单绒毛膜双胎出现一胎异常的风险要明显高于双绒毛膜双胎，因此，原则上建议当宫内一胎囊为单绒毛膜单胎，另一胎囊为单绒毛膜双胎时，首选对单绒毛膜双胎行减胎术，保留单绒毛膜单胎，以减少产科及围产期并发症。
孕中期多胎妊娠者需通过超声确定各胎儿妊娠囊的位置、胎儿大小、胎盘附着部位、脐带附着处及绒毛膜性等。对非选择性多胎妊娠减胎者，为了减少感染的风险，一般选距腹壁最近或宫底部的胎儿，避免减灭靠近宫颈内口位置的胎儿；对因产前诊断一胎为遗传病、染色体病或结构异常者，应仔细区别异常胎儿与正常胎儿后定位选取最佳位置。
六、减胎术的方法
减胎方法的选择主要依据减胎时的妊娠周数及绒毛膜性。孕早期的减胎术多采用经阴道途径，孕中期则多采用经腹壁途径。
(一)经阴道减胎术
在阴道B超引导下经阴道途径的减胎术多适用于7～10周的早期妊娠，也可应用于个别11～12周的多胎妊娠，其分辨率高、穿刺距离短、穿刺目标更准确、操作方便，且术后流产、感染及胎膜早破等发生率低。
1．术前排空膀胱，取截石位，手术过程按无菌要求操作，碘伏消毒外阴、阴道、宫颈后生理盐水擦净阴道残液，在阴道B超探头上套无菌橡胶套，安装穿刺导架，常规扫描盆腔，确切记录子宫及各妊娠囊位置及其相互关系，选择拟减灭的妊娠囊。
2．选择16 G～18G穿刺针，在阴道B超引导下，由阴道穹窿部缓慢进针，进针过程沿穿刺线对准胎心搏动位置，进一步将针尖刺入胚体的胎心搏动点，转动针尖可见胚体联动证实已刺入胚体。
3．减灭胚胎：①对于孕7～8周者，确定穿刺针尖位于胚胎内后，负压抽吸，若穿刺针管内无任何吸出物，进一步证实针尖位于胚胎内，迅速增加负压，抽吸可见胚胎组织突然消失，穿刺针管内有吸出物，并见有白色组织样物混于其中，提示胚胎组织已被吸出，尽量不吸出羊水。将吸出物置于显微镜下观察，可见胚胎的体节结构，表明胚胎已解体且部分或全部被吸出。②对于孕8～9周者，稍大的胚胎难以在负压下被吸出，可采用反复穿刺胚胎心脏、并抽吸胎心的方法，直到胎心搏动停止。③或者对于孕9～12周者，由于胚胎较大，可在针尖进入胎心搏动区时，回抽无液体或少许血液，然后注射O．6～2 ml 10％KCl，超声显示胎心搏动消失，5～10min后再次观察确认无复跳，提示减胎成功。
4．术后观察：再次超声检查宫内妊娠囊情况，注意所减妊娠囊是否从宫壁剥离、有无囊下及其他穿刺位置的活动性出血，并详细记录手术过程、术后观察情况，尤其是所减胚胎的位置、减胎后有无残留的胎体、大小等，以备复查时判定所减胚胎等。
(二)经腹部减胎术
1．药物注射：适用于孕中期非单绒毛膜双胎。术前受术者排空膀胱，取平卧位，常规腹部手术野消毒、铺巾。腹部超声穿刺探头置于腹部探测子宫、各妊娠囊及胎儿位置及其相互关系，选择拟穿刺的妊娠囊及胎儿，待胎儿处于静息状态时，采用脐带穿刺所用的20G～22G穿刺针在穿刺探头引导下，沿穿刺引导线刺人胎儿心脏或近心脏的胸腔部位，回抽无液体或少许胎儿血后即可注人10％KCl 1．5～7．5 m1，B超下见胎心搏动消失、胎动停止、胎体张力消失并下沉至妊娠囊底部，观察5～10 min未见胎心搏动恢复，提示减胎成功，拔针。若见胎心恢复，及时用同法再次减胎。对于胎体活动频繁影响操作的，可先向胎心方向进针至胎体表面，对准胎儿心脏位置再次进针。若孕11～14周的多胎妊娠因胎盘位置、胎方位等原因导致穿刺心脏困难时，胎儿头颅相对胎儿心脏是更容易定位的目标，并且KCl在颅内的吸收比别的组织快，可行经胎儿颅内药物注射。
2．射频消融减胎术：可用于孕15周以上的含单绒毛膜双胎的多胎妊娠。特别对于单绒毛膜多胎出现其中一胎严重结构异常、严重选择性生长受限(sIUGR)、双胎反向灌注序列征(TRAP)I b以上、双胎输血综合征(TTTS)Ⅲ期或Ⅳ期，由于单绒毛膜多胎血管吻合支的广泛存在，毒性物质可通过胎盘血管影响正常胎儿，故不适用传统KCl注射法，可采用射频消融减胎术。射频消融术是通过高频电流凝固／闭塞脐带血流而达到减灭胎儿的方法。操作方法为超声引导定位，设置进针部位及方向，以射频针快速刺人胎儿腹内段脐带根部；进行射频消融使胎儿脐带血流完全停止。
3．其他方法：其他单绒毛膜双胎及可能存在吻合支的多胎妊娠不能通过药物注射减胎，主要通过脐带血流阻断技术来完成，方法有血管栓塞、单极电凝、脐带激光凝固术、胎儿镜下脐带血管结扎术、脐带血管双极电凝术和射频消融术等。其中，早期的血管栓塞、单极电凝术因成功率低、风险大已较少应用；胎儿镜下脐带激光凝固术是简单、直接的单通道方法，该技术的开展需要昂贵的设备来支持，并且手术成功率与脐带的粗细关系密切，孕周越大越不适合使用此方法，有脐带阻断不完全的局限性；胎儿镜下脐带结扎虽然可以引起立即的、完全的和永久的脐动、静脉血流阻断，可以使任何大小的脐带结扎达到预期目的，但是引起胎膜早破的风险增加，而且对操作者的技术要求较高，可作为备选方法；双极电凝术术中能量输出要适中，能量过大可能导致脐带穿孔，联合内镜降低手术时间的同时并发症也会相对增加，胎膜早破是其常见并发症。若为高序多胎妊娠，需减灭多个胎儿，则采用上述方法继续对其余胎儿进行减胎，也可以分次手术进行减胎。
转载自2017-05-12 生殖医学分会 中国生殖不孕不育网平台
(中华医学会生殖医学分会第四届委员会)
胡琳莉，黄国宁，孙海翔，范立青，，沈浣，刘平，卢文红，张云山，王秀霞，张松英，黄学锋，伍琼芳，全松，周灿权，周从容，师娟子，孙莹璞
五、多胎妊娠减胎术(MFPR)术前准备
(一)术前知情同意告知
不伤害、有利、尊重和公正原则是医学伦理学的基本原则，因此在对多胎妊娠进行诊治过程中，要以保护患者利益、促进其健康、增进幸福为目的，充分详尽地告知患者多胎妊娠的风险、利弊、最佳治疗方案及其他替代方案，尊重患者及其做出的理性决定，并对整个治疗过程及其后代进行关怀，告知其可能面对的一系列社会经济问题，如经济负担、近／远期并发症、妊娠结局、新生儿的出生情况和今后的抚养和教育等问题。
(二)适应证
我国原卫生部于2003年修订实施的《人类辅助生殖技术规范》(卫科教发[2003]176号)规定：多胎妊娠减胎术必须到具有选择性减胎术条件的机构进行选择性减胎术；对于多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上妊娠分娩。
因此：
1．自然妊娠及辅助生殖技术助孕妊娠三胎及三胎以上的患者必须减胎，根据患者情况，建议减至单胎或双胎，避免三胎或以上的妊娠分娩；双胎妊娠的应充分告知风险，建议减胎；
2．产前诊断多胎妊娠中有遗传病、染色体病或结构异常胎儿者必须实施减胎术；
3．早期妊娠诊断为多胎妊娠需要减胎，但如夫妇一方有染色体异常、先天畸形儿分娩史、孕妇高龄，可保留至妊娠中期，根据产前诊断结果再选择性减胎；
4．高龄孕妇、疤痕子宫、子宫畸形、宫颈机能不全等，多胎妊娠建议减为单胎；
5．孕妇合并其他疾病，如高血压、糖尿病等，建议减为单胎。
(三)禁忌证
1．孕妇存在各器官系统特别是泌尿生殖系统的急性感染；
2．先兆流产者应慎行选择减胎时机。
(四)减胎时机与减胎方式选择
手术时机的选择要根据临床具体情况和患者具体要求综合决定。早期大量研究显示，减胎时间越早，对孕妇的刺激越小、操作越容易、残留的坏死组织越少，因而越安全且妊娠结局越优。但随着减胎技术操作的成熟，孕早、中期实施减胎术，总的流产率是相似的。然而对于4胎或以上的多胎妊娠，早期减胎后的流产率较低。
由于多胎妊娠存在自然减胎的可能，一般认为可将多胎妊娠经减胎术保留双胎；但对于高龄孕妇、疤痕子宫、子宫畸形、宫颈机能不全、三胎妊娠中含有单绒毛膜双胎或孕妇合并其他疾病等患者，应该减为单胎；对于具有高危因素(反复胚胎停止发育、遗传病家族史或分娩遗传病胎儿风险)的多胎妊娠患者，可期待至孕中期初步除外胎儿畸形等异常后择期行经腹途径的选择性多胎妊娠减胎术。
(五)术前准备
1．向患者及家属解释手术方法和过程、手术的必要性及其风险以及可能的并发症，并签署知情同意书。
2．进行血尿常规、肝肾功能、心电图、凝血功能、阴道清洁度和细菌学检查，排除急性炎症，特别是泌尿生殖道急性炎症。
3．确认手术方式和方法，拟定减灭的目标胚胎、确定保留和减灭的胚胎数，并获得夫妇双方的书面同意。
4．必要时预防性使用抗生素。
(六)设备及器械
实时超声显像仪、阴道探头或腹部穿刺探头及配套的穿刺架、穿刺针、注射器、负压吸引装置、试管、生理盐水、10％氯化钾溶液等。有条件的医院选择性地配套射频消融仪或胎儿镜。
(七)镇痛或麻醉
术前适当使用镇痛、镇静药物；必要时也可采用静脉麻醉，需麻醉科医师现场监测、开放静脉通路、手术过程中心电和血氧监护等。注意药物使用前后以及麻醉前后患者生命体征的监测。
(八)目标胎儿的选择
孕早期多胎妊娠首先需确定多胎妊娠的绒毛膜数和羊膜囊数，综合双胎的膜性、妊娠囊的位置、胚胎发育的一致性等因素选择：
1．选择有利于操作的妊娠囊，如最靠近阴道壁的妊娠囊；
2．选择含有最小胚体的妊娠囊；
3．选择靠近宫颈的妊娠囊；
4．对于孕早期多胎妊娠含有单卵双胎的高序多胎妊娠者，因单绒毛膜双胎出现一胎异常的风险要明显高于双绒毛膜双胎，因此，原则上建议当宫内一胎囊为单绒毛膜单胎，另一胎囊为单绒毛膜双胎时，首选对单绒毛膜双胎行减胎术，保留单绒毛膜单胎，以减少产科及围产期并发症。
孕中期多胎妊娠者需通过超声确定各胎儿妊娠囊的位置、胎儿大小、胎盘附着部位、脐带附着处及绒毛膜性等。对非选择性多胎妊娠减胎者，为了减少感染的风险，一般选距腹壁最近或宫底部的胎儿，避免减灭靠近宫颈内口位置的胎儿；对因产前诊断一胎为遗传病、染色体病或结构异常者，应仔细区别异常胎儿与正常胎儿后定位选取最佳位置。
六、减胎术的方法
减胎方法的选择主要依据减胎时的妊娠周数及绒毛膜性。孕早期的减胎术多采用经阴道途径，孕中期则多采用经腹壁途径。
(一)经阴道减胎术
在阴道B超引导下经阴道途径的减胎术多适用于7～10周的早期妊娠，也可应用于个别11～12周的多胎妊娠，其分辨率高、穿刺距离短、穿刺目标更准确、操作方便，且术后流产、感染及胎膜早破等发生率低。
1．术前排空膀胱，取截石位，手术过程按无菌要求操作，碘伏消毒外阴、阴道、宫颈后生理盐水擦净阴道残液，在阴道B超探头上套无菌橡胶套，安装穿刺导架，常规扫描盆腔，确切记录子宫及各妊娠囊位置及其相互关系，选择拟减灭的妊娠囊。
2．选择16 G～18G穿刺针，在阴道B超引导下，由阴道穹窿部缓慢进针，进针过程沿穿刺线对准胎心搏动位置，进一步将针尖刺入胚体的胎心搏动点，转动针尖可见胚体联动证实已刺入胚体。
3．减灭胚胎：①对于孕7～8周者，确定穿刺针尖位于胚胎内后，负压抽吸，若穿刺针管内无任何吸出物，进一步证实针尖位于胚胎内，迅速增加负压，抽吸可见胚胎组织突然消失，穿刺针管内有吸出物，并见有白色组织样物混于其中，提示胚胎组织已被吸出，尽量不吸出羊水。将吸出物置于显微镜下观察，可见胚胎的体节结构，表明胚胎已解体且部分或全部被吸出。②对于孕8～9周者，稍大的胚胎难以在负压下被吸出，可采用反复穿刺胚胎心脏、并抽吸胎心的方法，直到胎心搏动停止。③或者对于孕9～12周者，由于胚胎较大，可在针尖进入胎心搏动区时，回抽无液体或少许血液，然后注射O．6～2 ml 10％KCl，超声显示胎心搏动消失，5～10min后再次观察确认无复跳，提示减胎成功。
4．术后观察：再次超声检查宫内妊娠囊情况，注意所减妊娠囊是否从宫壁剥离、有无囊下及其他穿刺位置的活动性出血，并详细记录手术过程、术后观察情况，尤其是所减胚胎的位置、减胎后有无残留的胎体、大小等，以备复查时判定所减胚胎等。
(二)经腹部减胎术
1．药物注射：适用于孕中期非单绒毛膜双胎。术前受术者排空膀胱，取平卧位，常规腹部手术野消毒、铺巾。腹部超声穿刺探头置于腹部探测子宫、各妊娠囊及胎儿位置及其相互关系，选择拟穿刺的妊娠囊及胎儿，待胎儿处于静息状态时，采用脐带穿刺所用的20G～22G穿刺针在穿刺探头引导下，沿穿刺引导线刺人胎儿心脏或近心脏的胸腔部位，回抽无液体或少许胎儿血后即可注人10％KCl 1．5～7．5 m1，B超下见胎心搏动消失、胎动停止、胎体张力消失并下沉至妊娠囊底部，观察5～10 min未见胎心搏动恢复，提示减胎成功，拔针。若见胎心恢复，及时用同法再次减胎。对于胎体活动频繁影响操作的，可先向胎心方向进针至胎体表面，对准胎儿心脏位置再次进针。若孕11～14周的多胎妊娠因胎盘位置、胎方位等原因导致穿刺心脏困难时，胎儿头颅相对胎儿心脏是更容易定位的目标，并且KCl在颅内的吸收比别的组织快，可行经胎儿颅内药物注射。
2．射频消融减胎术：可用于孕15周以上的含单绒毛膜双胎的多胎妊娠。特别对于单绒毛膜多胎出现其中一胎严重结构异常、严重选择性生长受限(sIUGR)、双胎反向灌注序列征(TRAP)I b以上、双胎输血综合征(TTTS)Ⅲ期或Ⅳ期，由于单绒毛膜多胎血管吻合支的广泛存在，毒性物质可通过胎盘血管影响正常胎儿，故不适用传统KCl注射法，可采用射频消融减胎术。射频消融术是通过高频电流凝固／闭塞脐带血流而达到减灭胎儿的方法。操作方法为超声引导定位，设置进针部位及方向，以射频针快速刺人胎儿腹内段脐带根部；进行射频消融使胎儿脐带血流完全停止。
3．其他方法：其他单绒毛膜双胎及可能存在吻合支的多胎妊娠不能通过药物注射减胎，主要通过脐带血流阻断技术来完成，方法有血管栓塞、单极电凝、脐带激光凝固术、胎儿镜下脐带血管结扎术、脐带血管双极电凝术和射频消融术等。其中，早期的血管栓塞、单极电凝术因成功率低、风险大已较少应用；胎儿镜下脐带激光凝固术是简单、直接的单通道方法，该技术的开展需要昂贵的设备来支持，并且手术成功率与脐带的粗细关系密切，孕周越大越不适合使用此方法，有脐带阻断不完全的局限性；胎儿镜下脐带结扎虽然可以引起立即的、完全的和永久的脐动、静脉血流阻断，可以使任何大小的脐带结扎达到预期目的，但是引起胎膜早破的风险增加，而且对操作者的技术要求较高，可作为备选方法；双极电凝术术中能量输出要适中，能量过大可能导致脐带穿孔，联合内镜降低手术时间的同时并发症也会相对增加，胎膜早破是其常见并发症。若为高序多胎妊娠，需减灭多个胎儿，则采用上述方法继续对其余胎儿进行减胎，也可以分次手术进行减胎。
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