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检查单解读初诊患者病史问询表
一、基本资料 郑州大学第三附属医院生殖医学中心王婧彦
1 、女方姓名： __________ 年龄： ______ 身高： _______ 体重： ______ 电话： ______
二、婚育史
1 、哪一年结婚？ __ 年 __ 月 __ 日，（或同居 ___ 年，性生活 _____ 次 / 月）
2 、最后一次怀孕是何年何月？ _____ （如从未怀孕过填“无”）
完全 没有避孕 有多少年了？ ____ 年，曾用什么方法避孕？（ □ 避孕套、 □ 节育环）
3 、一共怀过几次孕？ ______ （如从未怀孕过以下不填）
1 ）是否生过孩子？
□ 是 ____ 年（ □ 足月， □ 早产， □ 剖宫产， □ 顺产） __ 个（ □ 男孩， □ 女孩），
现在孩子（ □ 是、 □ 否）健康，详述 _______________
_____ 年（ □ 足月， □ 早产， □ 剖宫产， □ 顺产） __ 个（ □ 男孩， □ 女孩），
现在孩子（ □ 是、 □ 否）健康，详述 _______________
□ 否 ____ 年孕 __ 月（ □ 人流， □ 药流 □+ 清宫， □ 自然流产或胎停育 □+ 清宫） __ 次
____ 年孕 __ 月（ □ 人流， □ 药流 □+ 清宫， □ 自然流产或胎停育 □+ 清宫） __ 次
____ 年孕 __ 月（ □ 人流， □ 药流 □+ 清宫， □ 自然流产或胎停育 □+ 清宫） __ 次
2 ）是否患过 宫外孕 ？（ □ 是、 □ 否）
____ 年因（ □ 左侧输卵管、 □ 右侧输卵管）妊娠 , 行（ □ 腹腔镜、 □ 开腹、 □ 保守治疗）
（ □ 保留输卵管手术 □ 切除输卵管）手术
3 ）患过葡萄胎没有？（ □ 是、 □ 否） 详述 _______________
( 如有清宫或人流，术后月经量是否减少？（ □ 是、 □ 否）是原来经量的（ □1/2 □1/3 ）
三、女方不孕症检查和治疗史 （如没有治疗史，无需填写，如有，请附在病历中）
1 、输卵管造影的时间及结果？ _____________
输卵管通水的时间及结果？ _____________
宫腔镜下输卵管通液的结果？ _____________
输卵管介入再通术时间及结果？ ____________
2 、腹腔镜手术时间及手术情况？ ____________
宫腔镜手术时间及手术情况？ _____________
宫腹腔镜联合手术时间及手术情况？ ___________
3 、是否在自然周期下监测过排卵？（ □ 是、 □ 否）总共加起来监测了几个月？ ___
有无卵泡自然长大并排出（ □ 有、 □ 无）
4 、做过几个周期促排卵治疗？ _________ 用了什么促排卵药？ _____ 效果如何 ______
5 、是否做过人工授精？ ________________
□ 否 □ 是（请填写时间、次数、治疗医院 _________________________ ）
6 、是否做过试管婴儿？ ________________
□ 否 □ 是（请按时间顺序填写每周期用药方案、取卵数、胚胎数、移植次数
如： _____ 年 ____ 月， ______ 方案，取卵 ___ 枚，第一代还是第二代？形成可用胚
___ 枚，新鲜移植 ____ 枚，冷冻移植 _____ 枚。
四、男方检查和治疗史
1 、以往男方是否检查过精液？ □ 否 □ 是（ □ 正常 □ 液化不良 □ 轻度弱精 □ 重度弱精
□ 无精） 请出示既往精液分析报告单。
2 、男方是否做过睾丸或附睾穿刺没有？ □ 否 □ 是，如是，拿出示手术及病理记录。
五、月经史
1 、几岁来的第一次月经？ ____ 岁，月经一般几天干净？ ______ 天，多少天来一次月经？
______ 天，最近一次月经几月几日（阳历）来的？ ______ 月经量正常么？ ______ 有
无痛经？ ______ （痛经程度 ______ ）
如果月经不规则，最近三个月的末次月经
2 、是否因月经出血不止做过刮宫术？ ________________________
3 、最近三个月是否用过激素药物，如促排卵药、 DHEA 、达英 -35 或其它避孕药等等？
______________
4 、最近三个月是否吃过中药？ ________
六、 妇科疾病 史
以往患过什么 妇科疾病 ____________ 怎么治疗的 _______________
七、其它系统疾病史、过敏史和手术史
1 、 您以前是否患过什么疾病（如果有下列情况请打钩，如果无疾病不填）
□ 乙肝、 □ 甲肝、 □ 结核、 □ 梅毒、 □ 艾滋、 □ 心脏病、 □ 血压、 □ 糖尿病
甲亢、 □ 甲减、 □ 肾炎、 □ 其他： ______________
2 、如果有结核病史治疗情况？ ____________ 结核后月经量是否有变化？
3 、您以前是否做过什么手术？ ____________________________________
有没有对什么药物实物过敏？ ________________________
4 、您是否有家族遗传性疾病（ □ 是 □ 否） 详述 ________________________
八、其它情况
如果还有其它特殊情况请写明
____________________________________________________________
温馨提示：如您填完此问询表还有时间，请把既往的相关检查报告单按照以上问诊的
顺序，排列整理好附在门诊病历本内以方便大夫阅读，感谢您的配合，
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