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尤昭玲教授系湖南中医药大学第一附属医院博士生导师，享受国务院政府特殊津贴专家、国家第四批名中医继承指导老师、国家中医管理局重点学科中医妇科学学术带头人。现任世界中医药联合会妇科分会会长、世界中医药联合会生殖医学分会名誉会长、中华中医药学会妇科分会名誉主任委员；中华中医药学会首席健康科普专家、中华中医药学会第二届全国中医妇科名医。尤教授潜心专研 IVF-ET 中医药调治近 20 年，构建了完整的辅助生殖技术相应的中医药调治理论与方案。临诊中，望神切脉四诊通达，理法方药多能切中病要，治疗妇科疾病疗效显著，有口皆碑，给广大 IVF-ET 患者带来福音。
子宫腺肌症 (adenomyosis) 是由子宫内膜侵入子宫肌层引起的一种良性病变，多发生在 40 ～ 50 岁经产妇。目前多认为本病多因反复人工流产、分娩及宫腔手术等造成子宫内膜或浅肌层损伤，基底层子宫内膜侵入子宫生长而发生。临床上主要表现为痛经进行性加重，月经异常、不孕、性交痛、盆腔痛等不适症状。子宫腺肌病中合并不孕患者约占 22%-35% 。 IVF-ET 作为子宫腺肌病合并不孕的首选治疗方法，然严重的子宫内膜异位症降低 IVF-ET 成功率。笔者有幸在国家名老中医传承工作室 - 尤昭玲教授妇科工作室随师侍诊，受益匪浅，现将尤教授对子宫腺肌症 IVF-ET 患者妊娠结局的特色诊疗整理如下。
1. 对子宫腺肌症的认识
尤教授在数以万计子宫腺肌症患者的临床治疗中总结经验，认为子宫腺肌症病性具有五重性： 1 ）遗传性； 2 ）免疫性； 3 ）炎症性； 4 ）出血性； 5 ）激素依赖性。本病发病途径具有双重性： 1 ）子宫内膜腺体组织科经过淋巴组织通路种植肌肉而得； 2 ）内膜腺体组织直接从内膜向肌肉间种植。病性结合发病途径回归临床症状，指导临床：认为发病通过淋巴通路种植患者临床症状多表现为腹痛明显、持续时间长、易结成瘤且症候多变等；而直接种植者则多为经量增加明显、腹痛症状较轻、持续时间短且结局难料等表现。尤教授还通过阴式 B 超区别两种类型：前者 B 超示子宫后壁增厚，子宫大形态不规则，宫体内栏栅状，结局多为多发腺肌瘤，后者 B 超多示子宫增大，宫体形态规则，内膜呈蜂窝状且伴有多发液暗区。
子宫腺肌症对 IVF-ET 妊娠不良结局影响： 1 ）子宫腺肌病的炎症性可致机体处于慢性炎症状态，而大量巨噬细胞及自然杀伤细胞释放的组织坏死因子、干扰素等物质对胚胎组织具有毒害作用； 2 ）宫腔形态改变可致植入受精卵发生异常蠕动而降低着床率； 3 ）子宫腺肌病合并子宫内膜异位症者，可致受者对 IVF-ET-GOH 方案不敏感，发生卵巢低反应，延长降调周期，累加卵巢低反应，导致取卵少、卵泡治疗差，降低成功率； 4 ）免疫异常使机体氧自由基增多，可破坏子宫内膜的容受性降低胚胎着床率、增加流产率及生化妊娠率。
为提高辅助生殖妊娠率，目前西医多采用以下手段干预子宫腺肌 IVF-ET 术患者： 1 ）多周期激动剂 GnRH-a 治疗； 2 ）手术 + 激动剂 GnRH-a 治疗。而上述方法虽具一定疗效，反复将调可增加卵巢低反应发生几率，且不可根本上改善宫腔内环境，而手术治疗多具创伤性，术后恢复时间长，远期仍存在低着床率、高生化妊娠率及稽留流产率等不良结局。尤教授总结临床失败经验对有孕求患者反对手术治疗。
2. 对子宫腺肌病中医病因病机认识
《景岳全书·妇人规·血癥》曰：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之。其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或郁怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积若，气弱而不行，总由血动之时，余血未尽，而一有所逆，则留滞日积而以成癥矣。”提出妇人血瘕，系伤于经期产后，外感寒热、饮食不节，或跌打损伤，或气机郁滞，气血逆流，经络损伤，瘀血阻滞脉络而致血瘕形成。
尤教授认为本病非属“肠蕈”、“石瘕”，似“经行腹痛”，为离经之血，瘀血内聚而成，系血瘀之瘕，属“血瘕”。人流、多产、子宫手术及宫腔节育器等宫腔操作频繁可损伤冲任及胞宫藏泻失度，使得经血外溢为离经之血，如逆流于胞宫之外，或占巢成巧囊之瘕，或停滞于肠膜脉络之间，聚盆成内异之液。如逆流于胞宫肌肉之间，遍及为腺肌之血瘕，集聚为瘕瘤。且气虚、肾虚、寒凝、气滞等病理过程最终均可导致离经之血 产生，故本病主要病机为气血虚弱，瘀血阻滞胞宫、脉络所致，为虚实夹杂之症。病理关键在瘀与虚。尤教授认为病在脉，调之血，痛在血，调之络，瘀阻之血，通调为首务，离经之血，化瘀为首任。妇人以血为本，血赖气以行，“气运在乎血，血本随气以周流”，气有一息息不通，则血有一息息不行，治疗中重视行气抗邪，提气止痛。腺肌病患者饱受周期性腹痛、坠胀折磨，加之 IVF-ET 患者多求子心切，长期治病求医历程扰其心绪，身心压力巨大，气郁者居多，气结伤肝，肝郁乘脾，后天生化乏源，加重病情，病位多累及肝脾，然“心为君主之官，神明出焉”、“诸痛疮疡，皆属于心”，临床治疗顾护肝脾心等脏，或疏肝健脾，或宁心安神。
3. 中药分期治疗
3.1 进周前 -- 二期分治，控制病灶
子宫腺肌症系血瘕为患，瘀血内滞是病理基础，尤教授据妇女月经周期气血消长，充任虚实变化对进周前患者采取分期而治。唐容川之《血证论》云：“ 离经之血，未必尽去，其不能复还故道者是为瘀血，瘀血不去，则新血断然不生，且瘀血留阻经络，每可致少腹刺痛 , 或结为症瘕”。本病为出血性并瘀血性疾病，病在血，调之络，故活血化瘀贯穿整个治疗过程。胞宫为奇恒之府，平时藏而不泻，月经期泻而不藏，定时将经血排出体外，因体内瘀血致经血外泻不畅，且体内气血变化急剧，“不通则痛”，故经期施治时应加强“止痛”及“疏通”类药物的药性，使药力持续，顿挫病势。
3.1.1 月经期：尤师该期擅用嗜血通络之品，如九香虫、土鳖虫、水蛭、地龙等虫类药物活血通经。吴鞠通曰：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中学血分，可谓无微不入，无坚不破”，《大同医学》也提出：“疗死血，虫类为要药”。可见尤师偏取 虫类攻窜走络之性，嗜血通络之功，以期改善病灶周围组织的血液循环，加快出血病症的消散，临床治疗子宫腺肌病及内异症的疗效显著。临证治疗重随症加减， 腹痛明显，加用橘核、川楝子、荔枝核等行气之品；经血量多伴经期延长者，加用旱莲草、鹿衔草、白茅根、桑叶、仙鹤草等止血之品。
3.1.2 非经期：月经过后，病情较缓，血海渐充，则予以温通宣痹，推运冲任为主，兼顾化瘀消症，使经归所源，瘀除结散。基于本虚标实之性，本病又为免疫性疾病，尤师该期推崇标本兼治，兼顾正气。临床巧用红景天、绞股蓝、无炳紫珠等药。 《神农本草经》：“红景天，甘、寒，药中上品，理气养血，活血止血；绞股蓝味甘、苦、性微寒，有益气安神、清热解毒之功效。”无柄紫珠甘、微苦，可补肺益肾，健脾和胃，扶正培本。三药配伍共助 免疫环境的改善及机体抵抗力的增强 。 血瘕尚存，尤师多予石榴皮、金樱子、土贝母、土茯苓等缩瘤消癥之品，以缩小病灶。此时胞宫经血渐充，可再聚为癥，然血得温则行，故方中好加雪连花，温达血运，助诸药流通，以控制异位病灶扩大、加重。 《中药志》记载：“雪莲花能除寒痰水饮，……补血，温暖子宫及胞脉。
3.2 进周后 -- 三期三法，循序助孕
尤师总结多年辅治子宫腺肌病 IVF-ET 失败与成功经验，以中医理论为指导，吸取现代妇科生殖、生理、病理新理论，乘古治今，兼容并蓄。临诊时，充分发挥辨证论治之所长，形成完整与成熟的同步于 IVF-ET 的治疗方案。即“三期三治法”：三期指降调期、促排期、移植后期；三治为中药内服（外敷）、药膳食疗、耳穴敷贴。三期同步治疗环环相扣，严谨效著，三治内外兼顾，药食同用，充分发挥中医药特色。
3.2.1 降调期： 是指治疗周期的前一个周期的黄体中期运用大量外源性促性腺激素释放激素，使垂体功能被抑制，内源性的促性腺激素促进卵泡发育被阻断，卵泡发育暂时不被启动，而处于相对静止的状态。
尤师认为降调期卵泡处于休眠状态，卵泡宜静候静养，静养宜润，勿惊扰卵泡，忌过用滋补滋腻，通经活血之品；静候宜固，忌用温补辛燥，壮阳宣散之品。重在调治“心”、“肝”、“脾”三脏，之以疏肝健脾，养心安神，平衡阴阳。心安神明，则胞固络宁；肝气调达，阴平阳秘，则动静权衡，卵巢处于安静平和“休眠”之态，有利卵泡储备与长养；脾气健旺，后天生化有源，为卵泡生长提供充足的物质之精，以期募集更多优质卵泡。
三治：降调方加减： 党参、黄芪、白术、葛根、莲子、酸枣仁、玫瑰花、乌药、夜交藤、三七花、代代花、龙骨、夏枯草、连翘、甘草等。降调当天开始服用， 1 剂 / 日，水煎服，分 2 次温服，连服 9d 。食疗：降调煲（太子参、山茱萸、精鸟枣、百合花等药物构成）在降调第 2 、 9 天各服 1 煲。耳穴敷贴：取神门、心、肝、脾等四处耳穴予以敷贴，轻柔按穴， 2 次 / 日，每次 10mig 。
3.2.2 促排期：指运用如克罗米芬和 促性腺激素类药物使处于始基卵泡阶段的卵细胞同时发育，以便取得更多、更均衡的优质卵泡的过程。随着西药促排伴发的宫颈粘液差、子宫内膜薄、卵巢过度刺激及多胎妊娠等不良后果，中药辅助治疗在提高卵泡质量及数量方面有其独特优势。
尤师认为促排期肾中阴阳气血快速增长，应“唤醒”沉睡卵泡，使优势卵泡同步、快速发育与生长，内膜逐渐增厚为受精着床奠定基础，此时肾中阴阳转化极为关键。故促排期以补肾阴肾阳为重，兼顾心、脾共调。肾精充足，则卵泡发育有先天之精，肾阳充足则助气运化，为卵泡破裂排出提供动力，在肾阴阳双补的基础上，应佐少量活血通络之品，可推动卵泡破巢而出及输卵管螺动拾卵。
三法：促排方 加减：熟地、百合、覆盆子、山药、莲肉、桑椹子、菟丝子、枸杞子、石斛、玉竹、黄精、三七花、甘草等。促排当天开始服用， 1 剂 / 日，水煎服，早晚两次温服，连服 8d 。食疗：促排煲（由黄精、巴戟天、三七花、百合、莲肉、龙眼肉等构成）暖巢益精，助卵养泡。耳穴敷贴：取内生殖器、盆腔、心、肾等穴贴压，轻柔按穴， 2 次 /d ，每次 10min 。
3.2.3 移植后：是指取卵后胚胎移植至监测血 HCG 是否妊娠这一阶段，是辅助生殖技术中的最后环节 , 也是最关键的一个步骤。从移植到检查是否怀孕这段时间患者承受的心理压力最大。取卵后可丢失大量颗粒细胞，使支持胚胎着床的黄体缺乏；或反复多次取卵发生的卵巢过度刺激可使雌激素、孕激素过高，而致降低宫内膜容受性，影响种植率。故合理中药干预十分重要。
尤师认为移植期最重摄胎故胎，平补心、脾、肾，治以益气摄胎，补肾健脾，聚精助膜。肾精充足，胎长有源，脾气健旺，摄胎有力，先天滋养后天，后天充足先天，胎故可安稳。心为君主之官，主血脉，系胞脉胞络，养心安神，心气充足，则胎宁稳固。
三法：着床方加减：党参、黄芪、白术、葛根、苏梗、酒山茱萸、山药、莲须、石莲子、榭寄生、川断续、甘草等。移植当天服， 1 剂 / 日，水煎服，分 2 次温服，连服 12 天。食疗：着床煲（主要由党参、黄芪、龙眼肉、三七花等构成）养膜护卵，助胚着床，在移植第 2 、 7 天各服 1 个。耳穴敷贴：取脾、肝、心、肾等穴贴压，轻柔按穴， 2 次 / 日，持续 10min 。
3.3 妊娠期：子宫腺肌症 IVF-ET 患者经过将调、促排、取卵等过程，身体及心理均受到非自然的干预，可使脏腑功能失常、气血虚弱、胎失所滋，遂 IVF-ET 患者生化妊娠及自然流产率均高于自然妊娠患者，故临床测红确定为宫内妊娠后积极予以保胎治疗。
尤师认为本期重在固肾安胎，调养气血。如叶天士认为“堕胎乃血虚气弱，不能营养而胎自坠。故善保胎者，必当专补气血”。自拟养胎方：党参、黄芪、白术、苏梗、苎麻根、山茱萸、山药、莲须、石莲子、酒山茱萸、榭寄生、川断、甘草。水煎服，日一剂，分 2 次温服。临床随症加减：合并阴道流血者，可加用白茅根、桑叶、荆芥、旱莲草等；若见腰痛者，加炒狗脊；若失眠，加珍珠母、栀子。食疗：安胎煲（由党参、黄芪、莲肉、枸杞等构成），补肾健脾，养血安胎，每 5 天吃 1 个。
4. 典型病例
某女， 31 岁，已婚，因“ IVF-ET 术失败 1 次，欲调理怀孕”于 2012 年 7 月 2 日就诊。病史： 2011 年 6 月 18 省妇幼以长方案行 IVF-ET 术，取卵 14 ，受精 11 ，移植 1 鲜胚，未着床，考虑从内膜不良，宫腔环境差。 2012 年 6 月 15 日行“ 盆腔异位电灼 + 左卵巢囊肿剥离 + 双卵管整形 + 肠粘连、盆腔粘连松解 + 双卵管插管通液术”手术见 : 子宫增大，右管扭曲与卵巢粘连 , 左管与直肠、子宫、盆腔粘连 , 盆腔内异症结节 , 宫腔中下段偏小 , 右侧通畅、左阻。术后予以 GnRH-a 治疗 6 个月。 2012 年 12 月 6 日行 B 超：子宫 61*46*54mm ，肌层回声不均匀，后壁为重，腺肌瘤 23*20*30mm ，内膜 6mm ，左卵巢 26*14mm ，右卵巢 29*12mm 。 2012 年 6 月抽血查 PRL43.59ng/ml 。诊断：子宫内膜异位症（子宫腺肌症并腺肌瘤 + 盆内异 + 左卵巢巧克力囊肿） + 盆腔炎性疾病后遗症（左输卵管阻塞 + 右输卵管炎 + 盆腔炎） + 子宫肌瘤 + 卵巢功能不良。 2012 年 7 月 2 日配合术后治疗予以内炎方 21 付，金凤丸 2 瓶。 2012 年 10 月复诊因注射戈舍瑞林出现围绝经期不适，予更年方 21 付，建议试管。后复查 B 超提示内膜薄。于 2012 年 12 月至 2014 年 12 月定期复诊，均予以腺肌症方加减控制病灶。 2014 年 7 月复查 B 超：子宫 46*53*59mm ，内膜 5mm ，右前壁腺肌瘤 34*19*29mm ， 左卵巢 30*16mm, 右卵巢巧囊 53*29*43mm 。生殖中心预计 2014 年 10 月进周，于 2014 年 10 月至 2015 年 5 月将调 7 针完成，期间配合将调，予以降调方加减治疗，期间配合养膜糕治疗。 2015 年 7 月 1 日 B 超：子宫 52*45*55mm ，内膜 1.5mm ，腺肌瘤 25*25*28mm ，左卵巢 28*15mm, 左输卵管积水 50*18*28mm ，右卵巢 45*31mm ，右巧囊 26*16*22mm 。 2015 年 8 月 30 日移植，予以养胎方 12 付，着床煲 2 个（移植后第 2 、 7 天各吃 1 个），外敷包 2 个，养膜糕一盒。 2015 年 9 月 13 日复诊称已测红， 2015 年 9 月 13 日抽血查 P:172.7nmol/L,HCG:2878 IU/L 。有少量咖啡色阴道分泌物，无其他不适。予安胎煲 3 个（ 3 天吃 1 个），养胎方 10 付。定期复诊，复以养胎方加减、安胎煲保胎治疗。 2015 年 10 月 1 日（移植后 30d ） B 超：子宫 76*74*89mm ，孕囊 28*19*23mm ，头臀长 5.7mm ，头臂长 4.5/4.3, 有心搏。
5. 结语
尤教授据其近 40 年的临床经验提出“离经之血，久聚成瘕”的病机学说，故尤师认为子宫腺肌症乃血瘕所患，对子宫腺肌病 IVF-ET 患者，严守辨证施治原则，降调前嗜血通络为法，以稳定病灶；降调后采用三期三治，内外同治，合而为一，形成了规范的方剂方药，完美体现整体观念，同时显著加强临床疗效，给广大子宫腺肌病不孕症患者带来希望，值得后辈传承与推广。向尤教授求诊患者，多数历经漫长求医路，辗转而至，遂已身心俱惫，然尤师在接诊每一位患者，均耐心满满，时时顾护患者情绪，急患者之所急，忧患者之所忧，在解决患者身体疾病同时，还给予其心灵极大的慰藉。
在校硕士研究生：曹苏丹整理
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