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检查单解读多囊卵巢综合征 (polycystic ovary syndrome，PCOS) 是生育年龄妇女常见的内分泌及代谢异常性疾病，是无排卵型不孕的主要原因之一。经过常规治疗仍然不孕的患者可以选用体外授精-胚胎移植(In vitro fertilization and embryo ransfer，IVF-ET)的方法助孕。由于PCOS患者复杂的内分泌改变，使IVF-ET治疗过程中具有获卵数多、受精率低、卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)发生率高的特点，使得PCOS患者成为IVF-ET 治疗中的相对难点问题。本研究通过回顾性分析2003年10月至2008年12月在我院生殖医学中心进行IVF-ET/ICSI的277个新鲜周期的相关临床资料，比较PCOS患者与输卵管因素（包括合并男方因素不育）患者ART的临床效果及费用，探讨用ART技术对PCOS患者助孕的有效性及注意事项。 郑州大学第二附属医院生殖中心谭丽
1 资料与方法
1.1 对象
研究对象为2003年10月至2008 年12月间在我院生殖中心进行体外受精－胚胎移植或卵胞浆内单精子注射（IVF-ET/ICSI）治疗的患者，其中47 例(50个新鲜周期)PCOS患者，选取同期221例( 227个新鲜周期) 输卵管因素的患者做对照组，对照组和PCOS组患者年龄分别为(30.88±3.32)岁和（29.74±3.66）岁，两组年龄和不孕年限（4.11±2.89 vs 4.83±3.20）相匹配。PCOS 的诊断参照2003年鹿特丹的诊断标准 [1] 。
1.2 方法
治疗方案按照本中心的常规方案，PCOS患者先口服避孕药3～6个周期，如果合并有胰岛素抵抗同时口服二甲双胍，待内分泌恢复正常后，口服避孕药剩余5片时长方案降调节，月经第3～5天用促性腺激素（Gn）超促排卵，卵泡发育成熟时注射HCG，36h取卵，根据精子情况采用IVF或ICSI，48h～72h胚胎移植，14天化验HCG，35天B超检查确定是否临床妊娠。对照组月经第21天或排卵后第7天降调节 [2] ，以后方案同PCOS组。
观察指标为Gn量、Gn天数、取卵数、受精率、移植胚胎数、冷冻胚胎数、优质胚胎数、临床妊娠率、流产率、卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生率等。
统计学方法采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料用 ±s表示，采用方差分析、t检验；计数资料用率表示，采用x 2 检验。检验水准：α＝0.05。
2 结果
2.1 PCOS组与对照组ART周期中相关指标比较(( x±s ) PCOS组的Gn用量明显少于对照组，差异有统计学意义，注射HCG日E2水平PCOS组明显高于对照组，LH水平无明显差异，PCOS组的取卵数、冷冻胚胎数、优质胚胎数均高于对照组，差异有统计学意义( P <0.05)，两组移植胚胎数无明显差异( P >0.05)，详见表1。
2.2 PCOS组与对照组ART周期治疗结局的比较 PCOS组的受精率76.3％，略高于对照组的71.9％， P <0.05。两组卵裂率、妊娠率、流产率、OHSS发生率经卡方检验，均无显著性差异， P >0.05，详见表2。
表1 PCOS组与对照组ART周期中相关指标比较( ±s )
| 组别 | n | Gn量 * (支) | Gn天数 | E2 * (pg/ml) | LH(U/L) | 取卵数 * | ET数 | 冷冻数 * | 优胚数 * |
| PCOS组 | 50 | 21.10±8.21 | 9.02±1.80 | 2159.91±1133.37 | 2.70±3.01 | 15.36±6.60 | 2.32±0.55 | 6.06±4.59 | 6.52±3.98 |
| 非PCOS | 227 | 28.15±9.26 | 9.21±1.73 | 1756.25±1161.44 | 3.60±3.44 | 12.69±6.88 | 2.17±0.54 | 4.06±4.47 | 4.52±4.07 |
| t | 4.968 | 0.688 | -2.234 | 1.680 | -2.499 | -1.746 | -2.845 | -3.160 | |
| P | 0.000 | 0.492 | 0.026 | 0.094 | 0.013 | 0.082 | 0.005 | 0.002 | |
注： * 表示差异有统计学意义
表2 PCOS组与对照组ART周期中各种率的比较（％）
| 组别 | 受精率 * | 卵裂率% | 植入率 | 妊娠率 | 流产率 | OHSS率 |
| PCOS组 | 76.3 (586/768) | 98.0 (574/586) | 30.2(35/116) | 52.0(26/50) | 19.2(5/26) | 4.0(2/50) |
| 非PCOS | 71.9(2072/2881) | 96.6(2001/2072) | 25.7(126/491) | 39.2(89/227) | 16.9(15/89) | 0.9(2/227) |
| x 2 | 5.887 | 2.871 | 0.980 | 2.762 | 0.079 | 2.801 |
| P | 0.015 | 0.090 | 0.322 | 0.097 | 0.778 | 0.094 |
注： * 表示差异有统计学意义
2.3 PCOS组与对照组ART过程药费比较 PCOS患者一个ART周期的药费（全部按进口药物）为(8012±1038)元，对照组为(10088±1207)元，前者明显低于后者，差异有显著性意义， P <0.05。
3 讨 论
3.1 IVF-ET/ICSI治疗PCOS患者不孕的临床效果
PCOS不孕患者因其LH分泌异常和高雄激素血症不仅导致PCOS患者不排卵， 而且影响卵子质量、 胚胎发育及着床，较精子与卵子相遇障碍的输卵管因素复杂。多数文献报道PCOS患者I V F-E T治疗过程中具有获卵数多、 受精率低 、OHSS发生率高的特点 [3] 。本组资料显示，PCOS患者IVF超促排卵时具有用药量少，取卵多的特点，而且优质胚胎数量和冷冻胚胎数均多于非PCOS组，两组妊娠率相似，PCOS组的受精率略高于对照组，与文献报道 [3 ， 4] 不全一致。
由于冷冻胚胎较多，因此累计复苏妊娠率将明显增高。而且本组资料中PCOS患者由于用药时间短、Gn用量少，所以该组药费明显少于对照组，因此，ART技术治疗PCOS患者不孕，可以花较少的费用而获得与非PCOS同样的治疗结果，是一种经济实用而且行之有效的方法。如果PCOS患者经多种药物促排卵治疗及辅助治疗或腹腔镜打孔手术后仍然未孕并迫切要求妊娠的患者，尤其是合并输卵管阻塞或男方少弱精子症者，应尽快选择IVF-ET或ICSI技术助孕。
3.2 PCOS患者进行IVF/ICSI治疗时的注意事项
众所周知，PCOS患者是控制性促排卵时发生OHSS的高危因素之一，因此在ART用药过程中，要提高警惕，必要时采取预防措施避免或减少OHSS的发生。本组资料显示，50个周期中，发生OHSS 2例（4％），发生率略高于对照组（0.9％），经卡方检验差异无统计学意义。这可能与Gn用量少、取卵后应用白蛋白预防、高危患者新鲜周期放弃胚胎移植、不用HCG支持黄体功能等有关。另外，高危患者术后均嘱患者多喝牛奶豆浆，用牛奶代替水，低盐饮食，可能也是OHSS发生率低的原因之一。OHSS时出现 胸水 、腹水，甚至血栓形成严重时危及患者生命，治疗OHSS会增加费用，因此重在预防，如果在用药前估计到这种风险，超促排卵启动时减少Gn用量，注射HCG日减少HCG用量，黄体支持时不用HCG只用黄体酮，并采取必要的预防措施，可以减少OHSS的发生并减轻OHSS的症状。预防OHSS的方法除上述方法外，还包括costing、减少HCG用量、提前取卵行体外成熟培养（IVM）、提前应用二甲双胍 [5] 等措施。
PCOS不孕治疗的常见并发症是早孕流产，其流产率明显高于非PCOS患者 [6] ，这可能与其特定的内分泌紊乱如高雄激素、高LH水平、高胰岛素环境、以及内膜接受性低等有关。本组资料显示两组流产率无明显差异，这与文献报道 [4] 相似。
3.3 口服避孕药预治疗对PCOS患者IVF/ICSI结局的影响
口服避孕药（OC）具有调整月经周期、抑制垂体分泌促性腺激素，特别是 LH的分泌从而间接降低雄激素的作用，达英-35同时有抗雄激素和孕激素作用，提高血浆性激素结合蛋白水平从而降低游离雄激素。使用达英-35或妈富隆 ，可改善患者对促排卵的反应性，改善子宫内环境及全身内分泌状态，从而降低流产的发生率 [6] 。本次临床分析PCOS组临床妊娠率和流产率与非PCOS组相似，与PCOS患者IVF术前常规应用3~6个月的口服避孕药,改善了内分泌紊乱状态有一定关系。我们在治疗单纯PCOS不孕时采用OC治疗获得了同样的临床效果 [7] 。
总之，PCOS患者虽然存在复杂的内分泌改变可能会影响IVF-ET治疗结局，但是如果术前经过OC治疗，ART过程中时刻警惕OHSS的高风险性，并采取预防措施，减少超排时Gn用量，是可以达到与非PCOS同样的治疗效果，而且用药量少，费用较低，因此是一种经济实用、安全可靠的治疗方法。
参考文献
[1] The Rotterdam ESHRE／ASRM·sponsored PCOS consensus workshop group．
Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and longternl health risks related to polycystic ovary syndrome(PCOS)．Hum Reprod，2004 19(1)：41—47
[2] 谭丽，董方莉，项云改，等。取卵后引流输卵管积水对体外受精－胚胎移植结局的影响，中国实用妇科与产科杂志，2009，25（3）：220
[3] Urman B，Fluker MR，Yuen BH，et a1．The outcome of invitro fertilization and embryo transfer in women with polycystic ovary syndrome failing to conceive after ovulation induction with exogenous gonadotropins．Fertil Steril，1992，57 (6) ： 1269-1273 ．
[4] 李蓉，乔杰，陈咏键，等。 多囊卵巢 综合征对体外受精胚胎移植结局的影响。 中国生育健康杂志，2006，17（2）： 92-95。
[5] Michael FC, Michael C and Una C. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials on metformin co-administration during gonadotrophin ovulation induction or IVF in women with polycystic ovary syndrome. Human Reprod,2006,21(6): 1387–1399
[6] 李尚为，汪燕，李蕾。多囊卵巢综合征高流产率的原因及预防，中国实用妇科与产科杂志 ，2007，23（9）： 682-684.
[7] 谭丽，樊永谦。去氧孕烯-炔雌醇治疗多囊卵巢综合征合并不孕。中国新药与临床杂志，2003，（6）：216
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