对子宫良性病变微创治疗的辩证思考

2009-03-22 14:21 发布

 

子宫拥有多种功能,除了大家熟知的月经功能、生育功能外,它还具有免疫功能、内分泌功能以及参与性生活的生理功能。因此,子宫在完成生育功能后也并非是一个可有可无的器官。但在女性一生中,子宫可谓多灾多难,且不说子宫恶性 肿瘤 ,仅常见的良 性病 变或癌前期病变就有 子宫肌瘤 、功能失调性子宫出血、子宫内膜不典型增生、慢性 宫颈炎 、宫颈鳞状上皮不典型增生等,每一种病变都可以成为子宫的 杀手 。 济宁市第一人民医院妇科刘东光

据调查,我国子宫肌瘤发病率约为育龄妇女人口数的 20%-30% ,功能失调性子宫出血发病率也约为女性人口数的 20% 左右,而宫颈慢性炎症发病率则高达 50% 左右。致使我国每年因此而切除子宫者超过 100 万。

子宫切除后不仅对女性有象征意义的月经不再有,女性的生育能力也不复存在,而且有可能导致卵巢功能早衰、围绝经期综合症提前出现、心 脑血管病 发生率升高等。这一切都会让术后的女性倍受生理和心理的折磨。

如何才能既祛除 疾病 ,又保全子宫,让患者的治疗创伤降到最低限度呢?这个问题无时不在鞭策着 妇科 医师去思考、去探索。

对于子宫肌瘤的患者,起初为了保留其生育功能,采用了子宫肌瘤剔除术加子宫成形术。如此手术治疗,患者的生育功能是保留住了,但因患者机体内有利于肌瘤生长的因素仍旧存在,患者则面临着复发的问题。肌瘤越多,患者越年轻,则复发的可能性就越大,复发也越快。术后总的复发率为 30% ,该问题目前还无法解决。虽然该术式有其不足之处,但它必竟保留了患者的生育功能,为因此不孕的患者创造了受孕的机会。这在众多的“破坏”性手术中,可谓独树一帜的“建设”性是难能可贵的,可以说是妇科微创手术的开端。尽管这种微创手术在 1840 年就已问世,但遗憾的是其价值在此后相当长的时间内并未受到重视,直至今日“一刀切”仍是主流。

虽然微创观念并非新近产生的观念,而是临床医学的传统观念,也是对外科医生的基本要求,还是外科医生应具备的基本素质。英国妇科医生邦尼曾说过:“为纯属良性的肿瘤而切除年轻妇女的子宫,不啻一次外科手术的失败。”可见微创手术对于 妇科病 人和医生多么重要,但是,事实证明,并非所有的外科医生,尤其是妇科医生都对微创手术有着清醒的认识,甚至在认识上还存在误区。

无可讳言,只要手术治疗就必然对病人造成医源性创伤,但是开腹手术也完全可以做到微创。例如: 子宫次全切除术与全子宫切除术相关比是微创手术,因为保留宫颈仅离断子宫动脉的上行支,损伤输尿管的机会大大减少,主韧带和骶韧带也不受损伤,而且对膀胱干扰极小,不影响阴道解剖以及支配阴道和宫颈的自主神经干,从而使术后膀胱功能恢复良好,性生活能圆满维持。为防止宫颈残端癌的发生,术前宫颈细胞学检查或 / 和阴道镜检查是必不可少的。 筋膜内全子宫切除术,是在筋膜内完成,使膀胱、输尿管和直肠的损伤大为减少,较之筋膜外子宫切除术减少了一些操作,出血少,且不缩短阴道。更为重要的是不遗留下子宫颈管和容易发生癌变的鳞柱交界区,即“移行带”,而绝后患。在某种程度上它兼有子宫全切和次全切除术的优点。消灭了残端癌发生的机会,又保持了盆底结构和阴道长度。③子宫体“ V ”型切除术,目的在于切除子宫内膜及子宫体切除部分的病变,同时尽可能小地干扰子宫和卵巢血供,其适应证也较之 ①② 减少。 保留子宫内膜和子宫动脉上行支的部分宫体切除术,较之了宫体“ V ”型切除术,又保留了部分子宫内膜,也就保留了其作为靶器官的内分泌场所的功能。同时,由于其随卵巢周期性变化而规律性剥脱出血,有利于患者的心理健康。此术前还应常规作 宫腔镜 检查,以排除子宫内膜非良性病变。 小切口开腹手术,则是在传统开腹手术的基础上,术前尽可能地设计最小切口入路,以达到剔除肌瘤、切除子宫的目的。与传统开腹手术相比,小切口可减少腹腔暴露和术中出血,几乎没有肠管挫伤和刺激,因而术后 疼痛 减轻,肠功能恢复加快。近年小切口手术与 腹腔镜手术 同样受到青睐,且有一争高下的姿势。如不论患者体型胖瘦、子宫大小、盆腔有无粘连,一律采用小切口,也并非良策。因为切口小势必影响显露,而不得不增加拉钩强度,操作难以得心应手,如遇粘连就更加困难,容易导致误伤,止血也难以完善,无谓地延长了手术时间,结果反而对患者造成额外的创伤。好在手术中可以视术中情况适当延长刀口。切忌为追求小切口,而人为增加手术难度,不考虑患者创伤,盲目操作。

1974 年法国妇科医生 Palmer 将腹腔镜手术广泛应用于妇科临床,微入路( minmal access )成为此种妇科手术的特色。无疑对妇科微创治疗产生了革命性的贡献。 1989 Reich 完成首例腹腔镜子宫切除术,将腹腔镜手术提升到一个新的台阶,形成一种新的子宫切除术模式。并以其切口小、损伤小、出血少、病人痛苦少、手术效果好、术后恢复快等优点,被医生和患者广泛接受,并被誉称为 微创外科 。在 2001 Clermont-Frrand (法国)会议上,对腹腔镜情有独钟的学者们甚至提出到 2025 年所有的妇科手术都可以在腹腔镜下完成。似乎言之过甚。腹腔镜手术是微创,但只有腹腔镜才是微创外科,则有失偏颇。因为腹腔镜手术也可造成有创,甚至巨创。腹腔镜手术的确为妇科手术开辟了一条更小的入路,即微入路,比传统腹壁切口手术的打击肯定要小。在电视屏幕下操作,视野清晰,动作轻巧,引起的全身应激反应轻,对机体免疫能力影响也小,手术后恢复快。但任何事物都有两面性和局限性,腹腔镜手术也不例外,它也有其严格的适应证,手术者同样需要扎实的手术基本功和轻巧细致的手术风格。如果适应证选择不当,勉强为之,或不根据病人的具体情况,以完成某种手术,创下一个“纪录”为目的,不计后果,致使手术难度加大,反而变微创为巨创,弄巧成拙,就违背了微创的基本原则。因此应该说,腹腔镜手术促进了微创技术的发展,但并不等于微创外科。如: 腹腔镜辅助的阴式子宫切除术( LAVH )确实使经开腹子宫切除术( TAH )数量减少,经阴道子宫切除术( TVH )数量增多。这只是对子宫比较大,附件有些问题的病例有益,因为 LAVH 弥补了 TAH TVH 的不足,并充分显示其优越性。但如若 TVH 可以完成的手术,却选择 LAVH 则有“削足运履”之嫌,“多此一举”。因为 TVH 不仅避免了高压气腹、肺功能干扰、电损伤等问题,同时 TVH 具备 LAVH 的手术刺激少,术后恢复快等优点,而且患者体表不留任何疤痕,被视为最符合美容要求的子宫切除术。 腹腔镜全子宫切除术( TLH )的目的是避免开腹手术,同时也克服了 TVH 术中不能探查盆腹腔的局限性。 TLH 也有其局限性,主要在于子宫大小及盆腔粘连程度两方面。若子宫过大及重度粘连则可影响手术视野,延长手术时间,增加手术难度及并发症。应视为 TLH 的手术禁忌,开腹手术更为适合。也因此对“腹腔镜手术是 子宫内膜异位症 最好的治疗选择”提出质疑。因为,子宫内膜异位症可引起严重的盆腔粘连,使子宫、卵巢、肠管和膀胱粘连在一起。为避免伤及肠管、卵巢和膀胱,松解时往往需要切除部分子宫壁,而引起子宫出血,这时便需要切除子宫。因此对于子宫内膜异位症腹腔镜手术可以作为首选治疗手段,而不是最佳选择。尤其是对于严重的盆腔粘连、子宫直肠陷窝封闭的子宫内膜异位症,需要行病灶切除或根治性手术者,及有可能损伤输尿管,肠管或大血管者,还是以开腹手术为宜。即使具有丰富腹腔镜手术经验和良好腹腔镜手术技巧的手术者,在处理深在的子宫内膜异位病灶时也需要一些辅助的措施:直肠、阴道操作,甚至膀胱镜下输尿管置管,以辨别子宫直肠窝解剖结构,输尿管走行,避免造成副损伤。这些侵袭性操作无疑徒然增加病人创伤。为了完成腹腔镜手术增加手术风险和额外损伤,无论对医生,还是对病人都是有害无益的。因此对于子宫内膜异位症,首先要明确手术目的,既不可为逃避风险潦草从事,也不可不顾风险盲目冒进。毕竟腹腔镜手术仅是首选术式,而非唯一治疗手段。③腹腔镜剔除子宫肌瘤最适于带蒂浆膜下子宫肌瘤;壁间外突肌瘤则以单发、体积不大者为宜;如若肌瘤在壁间部分越多,越需要术者具备良好的镜下缝合止血技术。而体积较大或多发性肌瘤则因腹腔镜无法达到触觉的需求,致使其较之标准的开腹手术有明显的局限性,被视为腹腔镜手术禁忌证。

目前对于粘膜下肌瘤则完全不必采用腹腔镜手术或开腹手术。宫腔镜电切术,则可充分发挥其优越性和特色,被誉为微创手术的典范。因为宫腔镜是通过女性身体的自然通道——阴道、宫颈管,切除宫腔病变,完成手术全过程。完全没有手术切口,而且可以完整保留子宫。 子宫内膜息肉 是其最佳适应证,宫腔镜下子宫内膜息肉切除术( TCRP )已成为治疗子宫内膜息肉的标准术式。而宫腔镜下子宫内膜切除术( TCRM ),则已经成为功能失调性子宫出血的首选治疗方法。另外对切除宫腔粘连、子宫纵隔,取出宫腔异物,有“手到病除”之功效,即可以恢复患者月经功能,也可以恢复其生育功能。但对于严重的宫腔粘连和宽厚的子宫纵隔,以及嵌入宫壁间的异物,由于其宫腔解剖结构紊乱,纵隔的深度难以判断,以及嵌入宫壁间的异物状况不清等原因,容易导致子宫穿孔。 B 型超声监护或腹腔镜监护,可有效避免子宫穿孔发生,提高手术安全性。 B 型超声监护的优势在于不增加手术创伤,而腹腔镜监护的优势则可以同时完成宫腔内和腹腔内两种或两种以上疾病的诊断和治疗,实现微创手术的优势互补,提高诊治效率。宫腔镜手术也并非万全的治疗手段,也有其难以克服的手术并发症,虽然发生率不高,但因不易早期诊断,而增加相应的风险系数。如子宫内膜去除 - 输卵管绝育术后综合征:即子宫角部残余内膜增生,并周期性剥脱致使输卵管近端经血潴留,术后出现周期性 腹痛 ;再如内膜去除后内膜癌则因术后宫腔粘连,延误残余内膜癌诊断;还有内膜去除后妊娠,则属于高危妊娠。因 TCRE 并非绝育术,术后亦然有妊娠之可能,一旦妊娠则易于发生 产科 问题。均增加了进一步诊治困难,因而提高了手术风险性。腹腔镜、宫腔镜技术仍在朝着进一步减少创伤的微创技术发展。如为了进一步减小入路创伤, 2mm 针式腹腔镜问世,目前主要用于诊断和微细的治疗;为了克服气腹并发症,无气腹腔镜技术应用于临床,同样可达到标准腹腔镜手术的效果;为了避免扩张宫颈的创伤,更细的软性纤维宫腔镜近年来已应用于临床;为了克服宫、腹腔镜所不能企及的输卵管腔内结构的局限性,更为纤细的输卵管镜也已问世。同时随着腹腔镜、宫腔镜技术的日益提高,其适应证也在逐步拓宽。原来属于禁忌证的疾病,现在则变为相对禁忌证,甚至成为适应证。但是我们须臾不要忘记并发症的预防。否则“微创”随时有可能变为“巨创”。

虽然阴道镜技术早在二十世纪中期已广泛应用于妇科临床,但其诊断价值并未得到普遍认可。二十世纪末期随着子宫颈电热圈环切除术( LEEP )问世,阴道镜下宫颈病变诊疗技术得到飞速发展, LEEP 发展到今天已远远超出初期设计者仅用于 CIN 的范畴,能够切除各种宫颈、阴道、外阴病变,并可完整保留组织学标本,供病理学检查,因此,它具有诊断和治疗的双重功效,足以做到即查即治即走,无需住院。较子宫腔镜下宫颈病变切除,切除标本更完整,其独特之处则在于阴道镜可以清楚地指示病变范围,而不至于遗漏病变组织。尽管如此,正如宫、腹腔镜手术不能完全替代传统开腹手术一样, LEEP 也不能代替冷刀 宫颈锥切术 。它们是具有优势互补的不同微创技术,它们的联合应用则使临床工作更少一些遗憾,更多一些减少创伤的治疗手段,为保留年轻妇女子宫创造更多的机会。

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