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检查单解读7 ．癥瘕（卵巢肿瘤）
初诊： 1997 年 8 月 5 日。陈某， 25 岁，近来自觉腰部酸痛，右侧少腹隐痛，带下不多。 B 超检查提示：右侧卵巢见 137.5px × 100px × 97.5px 大小回声不规则肿块。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈中度糜烂，宫体后位，正常大小，活动，质地中等，无压痛，右侧附件触及直径 125px 大小的肿块，质软，触痛，左侧附件无殊。西医诊断：（ 1 ）慢性宫颈炎。（ 2 ）右卵巢肿瘤，性质待查。 湖南省第二人民医院中医科江志超
治法：清热解毒，活血散结。
方剂：消癥汤（经验方）。
半枝莲 15g 白花蛇舌草 15g 夏枯草 15g 皂角刺 12g 三棱 10g 莪术 10g 海藻 12g 牡蛎 15g 荔枝核 10g 橘核 10g 制乳香 4g 制没药 4g 紫草 12g ， 10 剂。
桂枝茯苓丸每次 3 粒，每日 3 次吞服。
二诊： 1997 年 8 月 19 日。末次月经 8 月 16 日来潮，经量一般，今未净，小腹隐痛，舌脉如上。
治法：清热解毒，软坚散结。
夏枯草 15g 半枝莲 15g 白花蛇舌草 15g 贯众 20g 败酱草 15g 海藻 15g 牡蛎 20g 紫草 15g 浙贝 10g 海螵蛸 20g 玄参 12g 益母草 12g ， 3 剂。
三诊： 1997 年 8 月 22 日。经行 6 天净，口臭，舌脉如上。
中药守 8 月 5 日 方， 20 剂。
四诊： 1997 年 9 月 15 日。末次月经 9 月 6 日来潮，经量不多，经行 4 天净，小腹隐痛，舌脉如上。
治法：清湿热，活血止痛。
方剂：仙方活命饮（《校注妇人良方》）加味。
金银花 12g 防风 10g 白芷 10g 当归 6g 陈皮 10g 白芍 10g 制乳香 4g 制没药 4g 皂角刺 12g 天花粉 12g 生甘草 5g 蒲公英 15g 红藤 20g 败酱草 15g ， 5 剂。
五诊： 1997 年 9 月 23 日。症状如上，舌脉如上。
治法：清热解毒，活血散结。
方剂：消癥汤（经验方）。
半枝莲 15g 白花蛇舌草 15g 夏枯草 15g 皂角刺 12g 三棱 10g 莪术 10g 海藻 12g 牡蛎 15g 荔枝核 10g 橘核 10g 制乳香 4g 制没药 4g 紫草 12g ， 10 剂。
桂枝茯苓丸每次 3 粒，每日 3 次吞服。
六诊： 1997 年 10 月 6 日。右少腹隐痛，大便秘结，舌脉如上。
中药守上方， 13 剂。
大黄 zaozi001 虫丸每次 3g ，每日 2 次吞服。
七诊： 1997 年 10 月 28 日。末次月经 10 月 18 日来潮，经量不多，伴痛经。 B 超检查显示：右侧卵巢肿块缩小为 102.49999999999999px × 47.5px ，大便秘结，舌脉如上。
中药守上方续进 5 剂。
大黄 zaozi001 虫丸每次 3g ，每日 2 次吞服。
此后依上方加减续进 11 剂， 1998 年 1 月 3 日 B 超复查，右侧卵巢肿瘤已经消失。
8 ．癥瘕（输卵管妊娠包块）
初诊： 2003 年 10 月 11 日。金某， 26 岁，末次月经 8 月 2 日来潮，发现左侧输卵管妊娠于 2003 年 9 月 18 日在某医院住院保守治疗，经用甲氨喋呤注射后，血β - 绒毛膜促性腺激素降至 32.11MIU/L ，于 9 月 30 日出院。左侧少腹部隐痛，腰酸，疲乏无力， 10 月 6 日起阴道少量出血，至今未净，检测血β - 绒毛膜促性腺激素 2.39MIU/L ， B 超检查：子宫及右侧附件未见明显病变，左侧附件发现一 137.5px × 122.50000000000001px × 137.5px 囊性肿块。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：异位妊娠包块。
治法：清热解毒，活血散结。
方剂：消癥汤（经验方）。
半枝莲 20g 白花蛇舌草 20g 夏枯草 15g 紫草 12g 荔枝核 12g 橘核 12g 三棱 12g 莪术 12g 皂角刺 12g 牡蛎 15g 海藻 15g 制乳没各 4g 生黄芪 12g 党参 15g ， 7 剂。
二诊： 2003 年 10 月 18 日。服药之后所有不适症状均消失，阴道出血停止，舌脉如上。
半枝莲 20g 白花蛇舌草 20g 夏枯草 15g 紫草 12g 荔枝核 12g 橘核 12g 三棱 12g 莪术 12g 皂角刺 12g 牡蛎 15g 海藻 15g 制乳没各 4g 三七 4g 丹参 15g ， 7 剂。
大黄 zaozi001 虫丸每次 3g ，每日 3 次吞服。
三诊： 2003 年 10 月 25 日。 B 超复查，左侧附件见一 72.5px×50px 混合性包块，大便溏软，舌脉如上。
半枝莲 20g 白花蛇舌草 20g 夏枯草 15g 紫草 12g 荔枝核 12g 橘核 12g 三棱 12g 莪术 12g 皂角刺 12g 牡蛎 15g 海藻 15g 制乳没各 4g 神曲 10g 丹参 15g 山楂 15g ， 7 剂。
桂枝茯苓丸每次 3 粒，每日 3 次吞服。
四诊： 2003 年 11 月 1 日。大便溏软，肠鸣，舌脉如上。
半枝莲 20g 白花蛇舌草 20g 夏枯草 15g 紫草 12g 荔枝核 12g 橘核 12g 三棱 12g 莪术 12g 皂角刺 12g 牡蛎 15g 海藻 15g 制乳没各 4g 丹参 15g 神曲 10g 槟榔 10g 木香 10g 炒谷麦芽各 10g ， 7 剂。
桂枝茯苓丸每次 3 粒，每日 3 次吞服。
五诊： 2003 年 11 月 9 日。末次月经 11 月 2 日，今未净，无不适，舌脉如上。
治法：调气清湿热。
方剂：四逆散加味。
柴胡 10g 枳壳 10g 白芍 10g 败酱草 10g 红藤 15g 椿根皮 15g 半枝莲 15g 土茯苓 15g 蒲公英 15g 小蓟 15g 大蓟 15g 萆薢 10g 生甘草 6g ， 7 剂。
妇科千金片每次 6 片，每日 3 次吞服。
六诊： 2003 年 11 月 15 日。 B 超复查，左侧附件包块已经消失，腰部微坠，舌脉如上。
治法：清热解毒，活血散结。
方剂：消癥汤（经验方）。
半枝莲 20g 白花蛇舌草 20g 夏枯草 15g 紫草 12g 荔枝核 12g 橘核 12g 三棱 12g 莪术 12g 皂角刺 12g 牡蛎 15g 海藻 15g 制乳没各 4g 野荞麦根 20g 升麻 8g ， 14 剂。
桂枝茯苓丸每次 3 粒，每日 3 次吞服。
9 ．癥瘕（子宫肌瘤）
初诊： 1997 年 10 月 31 日。张某， 30 岁，经期长，经量中等， 9 天净。末次月经 10 月 20 日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈肥大，宫体前位，偏大，活动，质地中等，压痛，两侧附件无压痛。 B 超检查提示：子宫前壁见一 20mm × 20mm 大小回声略强团块，边界清，向外突出。西医诊断：子宫浆膜下肌瘤。
治法：清热解毒，活血散结。
方剂：消癥汤（经验方）。
半枝莲 20g 白花蛇舌草 20g 夏枯草 15g 紫草 12g 荔枝核 12g 橘核 12g 三棱 12g 莪术 12g 皂角刺 12g 牡蛎 15g 海藻 15g 制乳没各 4g ，随症加减， 50 剂。
桂枝茯苓丸每次 3 粒，每日 3 次吞服。
月经过多时服用下药：
水牛角（先浸、先煎） 30g 生地 20g 生白芍 12g 丹皮炭 10g 桑叶 30g 地榆 20g 槐花 15g 侧柏炭 10g 阿胶（烊冲） 10g 贯众炭 12g 仙鹤草 20g
续诊： 1998 年 1 月 6 日。 B 超复查，子宫肌瘤已消失。
10 ．慢性盆腔炎
初诊： 2007 年 2 月 1 日。陈某， 37 岁，下腹胀痛 5 天，连及阴部，并有便意，腰酸痛，阴痒，末次月经 1 月 18 日来潮。平素月经周期规则，经量不多，经色鲜红，夹血块，伴小腹阵痛， 7 天净。带下量多，如涕，纳可，二便正常。生育史： 2-0-2-2 ，两侧输卵管已经结扎。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，正常大小，活动，质中，轻压痛，右侧附件压痛，左侧附件无压痛。西医诊断：慢性盆腔炎。
治法：活血化瘀，清理湿热。
方剂：桂枝茯苓丸加味。
桂枝 6g 茯苓 10g 炒白芍 10g 丹皮 10g 桃仁 10g 蒲公英 15g 红藤 15g 大蓟 15g 小蓟 15g 延胡索 10g 大腹皮 15g 路路通 10g ， 7 剂。
清热解毒灌肠液每日 50ml 保留灌肠。
二诊： 2007 年 2 月 8 日。下腹刺痛，腰部酸痛，舌脉如上。
中药守上方加制乳香 5g 、制没药 5g 、皂角刺 12g 、石见穿 15g ， 7 剂。
清热解毒灌肠液每日 50ml 保留灌肠。
三诊： 2007 年 2 月 15 日。左侧少腹微胀，带多色白，腰痛，乳胀痛，舌脉如上。
桂枝 6g 茯苓 10g 炒白芍 10g 丹皮 10g 桃仁 10g 蒲公英 15g 红藤 20g 皂角刺 12g 石见穿 15g 制乳香 5g 制没药 5g 路路通 10g 青皮 10 ， 7 剂。
清热解毒灌肠液每日 50ml 保留灌肠。
四诊： 2007 年 2 月 22 日。腰痛明显减轻，左侧少腹痛除，右侧少腹隐痛，舌脉如上。
中药守上方去制乳没，加延胡索 10g 、益母草 15g ， 7 剂。
清热解毒灌肠液每日 50ml 保留灌肠。
五诊： 2007 年 3 月 1 日。月经 2 月 22 日来潮， 4 天净，无腰腹疼痛，继续巩固治疗，舌脉如上。
桂枝 6g 茯苓 10g 炒白芍 10g 丹皮 10g 桃仁 10g 蒲公英 15g 红藤 20g 皂角刺 12g 石见穿 15g 制乳香 5g 制没药 5g 延胡索 10g ， 7 剂。
清热解毒灌肠液每日 50ml 保留灌肠。
三、按语
桂枝茯苓丸是“下癥”之药，主要用于治疗卵巢囊肿、慢性盆腔炎性包块、包块型异位妊娠、子宫肌瘤等癥积有形的疾病，以及闭经、盆腔瘀血综合征等无形但仍属于瘀血阻滞的疾病。从其药物的组成和剂型来看，桂枝温通经脉，丹皮、桃仁破瘀血，攻癥积，茯苓利导，芍药和营，为活血化瘀之轻剂，而非峻伐之品，因为丸剂，更为缓图。
案 1 为月经后期，虽子宫内膜已经达到 9mm ，腰腹疼痛仍不能来潮，平素经来夹血块，当为瘀血阻滞之兆，用桂枝茯苓丸改为汤剂，白芍易为赤芍，加地鳖虫、水蛭、虻虫、茺蔚子、丹参、鸡血藤、川牛膝以破血行经，经水终潮。初诊使用的扇叶铁线蕨味苦，性寒，可以清湿热保肝；平地木味辛、微苦，性平，既可治疗经闭痛经，又可以利湿保肝。鸡血藤味苦、微甘，性温，具有活血舒筋，养血调经的作用。《纲目拾遗》称其“能生血、和血、补血、破血”，故经常用于月经失调，只是用于破血时剂量宜大，需要时 30g 或 45g 用量亦不为过。《常见病验方研究参考资料》治疗闭经方中就单用鸡血藤 90g 至 120g 水煎服。
案 2 为经量过少，根据经色暗以及隐痛、阴坠等症状，可以作为瘀血阻滞辨证论治，《灵枢·九针十二原》称“宛陈则除之”，故用桂枝茯苓丸合旋覆花汤加益母草、川牛膝、丹参活血化瘀，通经畅流，一诊即愈。
案 3 为子宫内膜异位症引起的痛经，子宫内膜异位症的病灶是由于血溢于脉外所致，即《灵枢·百病始生》所说的“留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积。”由于患者经紫量少夹块，喜热敷，属于寒凝血瘀无疑，故用桂枝茯苓丸合当归四逆汤、金铃子散、失笑散以活血化瘀，温经止痛而获效。
案 4 为阴吹，该病虽无大碍，也为难言之隐，由于患有慢性盆腔炎和子宫内膜异位症，以桂枝茯苓丸为基本方，加地鳖虫、制没药、延胡索以活血化瘀止痛，蒲公英、红藤清理湿热，续断、杜仲益肾，虽未治阴吹，阴吹不治而愈。值得一提的是，将桂枝茯苓丸中的白芍改为乌药，去其收敛之性，扬其行气之功，亦有寓意其中。
案 5 、案 6 、案 7 分别为卵巢囊肿、卵巢巧克力囊肿和卵巢肿瘤，属于癥瘕范畴。《灵枢·水胀》对肠覃有如此的描述“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，瘜肉乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成，如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也。”人们认为，此中所写，就是卵巢肿瘤。癥积多为痰热血瘀胶结所致，不能速消，只能缓图，故以清热解毒，活血消癥为治疗原则，以消癥汤配合桂枝茯苓丸为主治，使癥积得以消除。
案 8 为输卵管妊娠包块，有腹痛和阴道少量出血，此为离经之血凝结所致，故以消癥汤配合桂枝茯苓丸治疗，使外溢之瘀血逐渐得消。
案 9 为子宫肌瘤，即《灵枢·水胀》中的“石瘕”。《灵枢·卫气》有“痛可移者，易已也；积不痛，难已也。”此即难已之疾，《灵枢·水胀》所谓“导而下”者，无非通导而利下，也属攻下之法，故亦以消癥汤配合桂枝茯苓丸治疗获效。
《灵枢·本藏》云：“视其外应，以知其内藏，则知所病矣。”但是许多癥瘕之疾在临床上却没有任何外在症状表现，因而辨证也常常无从着手。因此，辨病论治往往成为其重要的治疗方法，这一点务必注意。
案 10 为慢性盆腔，表现为下腹胀痛连及阴部，腰部酸痛，带多如涕，两侧输卵管结扎，此为胞脉受伤，湿热内阻，故以桂枝茯苓丸活血化瘀，加蒲公英、红藤、大小蓟、延胡索、大腹皮、路路通等清理湿热。由于慢性盆腔炎病程缠绵难愈，需要长期治疗，多法并用，故再加清热解毒灌肠液保留灌肠，经过一段时间的治疗，终于使临床症状消失。桂枝茯苓丸偏温，作为煎剂可以缓解配伍中寒凉药物带来伤胃的副作用。目前市肆所售的桂枝茯苓丸胶囊常有伤胃之弊，宜餐中或餐后服用为宜。
根据《金匮》原文，有人认为该方可用于因子宫肌瘤引起的先兆流产，这是对原文的误解，虽其理论依据是《素问·六元正纪大论》中的“有故无殒”，但验之于临床，鲜有不覆巢者。
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