早孕及妊娠期甲状腺功能的重要性—王若光门诊随谈 (原创)

柏文红， 济南市章丘区妇幼保健院 （ 长沙若光医学研究中心进修医生 ）

王若光（长沙若光医学研究中心） 好大夫工作室妇产科王若光

近年来甲状腺疾病的发生呈逐年上升趋势，甲状腺疾病的发生绝大多数是自身免疫性甲状腺病，自身免疫性甲状腺疾病时各种自身免疫性抗体往往阳性，如过氧化物酶抗体（TPOAb）、球蛋白抗体（TGAb）、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）等，其它比较少见的甲状腺功能异常多由于常染色体隐性遗传病引起，比如以先天性甲状腺功能减退、甲状腺肿和 耳聋 为特征的Pendred综合症，致病基因位点位于染色体7q31，由于基因缺失导致碘的有机化障碍，再比如普拉德-威利综合症（Prader-Willi syndrome），病因源于15号染色体基因缺陷，导致中枢性促性腺、促甲状腺、促生长激素分泌功能低下引起一系列临床表现。染色体异常引起的甲状腺疾病虽然少见，但也不容忽视。

甲状腺是机体调节代谢的重要内分泌器官，也影响女性的生殖功能。甲状腺功能异常在生育人群中较常见，女性发病率明显高于男性，约为男性的4-6倍，孕妇是高危人群。甲状腺素可直接影响胎儿大脑发育，不同发育阶段母体甲状腺对胎儿大脑发育作用不同，妊娠早期胎儿甲状腺功能尚未建立，大脑发育所需的甲状腺素主要来自母体，母体甲状腺素缺乏可导致流产、后代智力发育障碍，因此推荐计划妊娠期间或确定妊娠后尽早（8周前）行甲功筛查，尽早发现异常，尽早干预矫正，减少对妊娠的影响。

妊娠期甲状腺疾病分为临床甲亢、亚临床甲亢、临床甲减、亚临床甲减、妊娠甲亢综合症及单纯低T4血症等。临床甲亢及甲减一般有明显症状，诊断比较及时，标准统一，目前主要是亚临床甲减因为没有典型临床表现往往容易漏诊造成母儿不良影响，不及时治疗干预，会显著增加流产、早产、低体重儿、新生儿神经发育异常等的风险，而且还与母体发生糖尿病等代谢疾病及 抑郁症 有关。

治疗方面临床甲减一旦确诊应立即治疗，尽快补充母体缺乏的甲状腺素，使TSH恢复正常，治疗目标：早孕期TSH小于2.5uIU/ml，中晚孕期TSH小于3.0uIU/ml，减少母儿危害。临床甲亢如果孕前服用低剂量抗甲状腺素药物，发现怀孕应立即停药，充分评估后再确定是否用药，目前推荐的妊娠期抗甲状腺素药物是丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI），无论PTU还是MMI对胎儿发育都有影响，MMI影响更大，长期服用PTU可能导致肝损害甚至肝衰竭，MMI可能导致胎儿皮肤发育不全、鼻后孔和食管闭锁、颜面畸形等，因此目前国内外指南均推荐T1期服PTU，T2、T3期服MMI。未及时控制的妊娠期甲亢与子痫前期、心衰、流产、早产、低体重儿发生有关。

亚临床甲减病人在临床上是否用药主要跟以下几方面因素有关：

1、看甲状腺自身抗体，如果病人TPO抗体、TGAb阳性，不论TSH是否升高，都需要用优甲乐，我们临床观察自身抗体阳性病人不孕、流产、早产风险均明显升高。

2、看TSH值和FT4水平，如果TSH高于4.0uIU/ml要补充优甲乐，如果TSH介于2.5-4.0uIU/ml之间，是否需要补充则要看FT4水平，FT4水平大于14pmoL/L一般不补充，小于14pmoL/L则需要补充。

3、看孕周和HCG水平，妊娠早期随着HCG水平升高，TSH会生理性下降，因为HCG与TSH化学结构相似，HCG升高会对甲状腺细胞的TSH受体有刺激作用，引起甲状腺激素水平升高，反馈性引起TSH下降，HCG在孕8-10周达高峰时TSH同时达到最低，此时病人往往孕吐明显，在这个生理性TSH下降期如果TSH处于较高水平或接近2.5，仍然要结合其它参数客观分析考虑用药。

4、看病人体重情况，如果TSH稍高于2.5uIU/ml，病人BMI超标，建议补充优甲乐，因为优甲乐利于改善代谢，利于病人体重减轻和孕期体重管理，减少孕期糖尿病等代谢性并发症发生，反之对于BMI偏低病人不主张用优甲乐。

5、看孕前孕后TSH和FT4动态变化情况，怀孕后母体代谢率升高，甲状腺激素需要量增加，若孕后FT4下降TSH升高明显，也建议补充优甲乐。主张孕前查甲功，及早发现异常，及时诊断治疗，对不孕、流产及胎儿神经和运动系统发育都有益。

6、关注TSH与泌乳素关系。甲减时甲状腺激素分泌减少，对垂体及下丘脑的负反馈作用减弱，可引起高泌乳素血症，故甲减患者泌乳素高时首先应补充优甲乐纠正甲状腺功能，甲功正常后泌乳素会逐渐恢复正常，而不是单纯降泌乳素。

王若光又补充指出了目前需要注意的几个问题：

1、孕期离开HCG谈甲状腺功能，孕期在早孕、中孕时，甲状腺功能是变化的，并受到HCG的影响，因此在初孕第一时间判断甲状腺功能，以及甲功7项而不是甲功TSH一项的检测方法，利于提供更多信息，也使医生更精准判断甲功，以及是否需要补充左甲状腺素钠。并判断甲状腺抗体及进展对甲功能影响或抗体水平的变化。

不得不说，许多临床医师对于甲状腺功能在孕期的重要性认识不足，更为无知的是，不知道或忽视了HCG与甲状腺功能之间的关系。由于HCG作用下，掩盖了一定程度的甲状腺功能减退，而被认为正常。或在早孕期的甲功正常是假象，而其实质是不足。这与HCG的促甲状腺功能有关。一些无知医生反而停用了正在服用的左甲状腺素钠（优甲乐），认为指标正常了，就可以停服。而实质上，甲状腺功能的正常是正在服用优甲乐的结果，甲状腺功能平衡的结果。并且有些与早孕期HCG的促甲功作用重合有关。

2、该补的没有补，孕期指标“正常”就停药， 肥胖 甲低糖尿病误诊断为PCOS（多囊卵巢综合征）（实际上是PWS， 普拉德-威利综合症Prader-Willi syndrome ）还在吃达英35，不关注甲功，等等造成误诊，主要是医生的知识的局限有关。PCOS的目前病理生理及主流认识上存在严重误区。在诊断上粗糙而缺乏专业性，一概而论的激素治疗，或降雄思路等，均显示了对其真正病理生理认识的浮浅性。

肥胖 性多囊卵巢综合征PCOS通过内分泌、代谢、超声等几个方面评估，一般诊断并不困难。但一些医生无知到不检查激素，或坚持在月经期检查激素六项，或黄体酮催经后检查性激素6项，或不检查性激素6项而对于闭经患者直接黄体酮催经等等，显示了严重的无知。不了解生殖及其内分泌的节律化有序化和同步化的重要性。

肥胖 性多囊卵巢综合征PCOS可能合并甲状腺功能偏低，或合并甲状腺炎破坏而致甲状腺功能下降。补充优甲乐利于维持甲状腺功能正常，而维持正常代谢功能，并利于改善 肥胖 PCOS的低代谢状态。

3、回复留言（现在我们孕早期也就是第一次去检查时就查甲功3项和TPO抗体，只是抗体正常但Tsh在2.5—4.0这部分患者不好决策，希望老师指点。）：

王若光回复：关于早孕期甲功补充其实并不复杂，如果用2.5~4.0这个标准判断时，还要注意几个方面：一是早孕第一时间甲状腺功 能要明确，这样利于减少HCG影响。二是游离T4如果在中线水平以下时，建议补充。三是如果 而游离T4没有在中位数以下时，建议复查。但早孕期间，TSH这个水平我们建议补充。四是最为 重要的是，甲状腺三项抗体是否阳性，是否会破坏甲状腺功能，抗体阳性时，建议补充，并需要功监控甲状腺功能，特别是孕14周后的HCG没有影响的甲功。五是症状表型，是否在早孕期有正常的黄体致热作用，这是代谢进展的表现，如果畏寒或黄体致热作用不明显时，需要补充甲功，这与对于黄体维持也有重要意义。六是这种可补可不补的临界时，建议补，不过量，利于维持代 谢而无不利。七是补充的剂量需要经验和精准。

4、甲状腺功能目前临床上偏重于形式，而对甲状腺的内在意义和功能了解不多，主要是对遗传学相关甲状腺功能减退或不足了解缺乏，所以临床难以理解甲状腺功能带来的危害，以及不能正确认识和评估甲状腺对于机体代谢，以及生理功能中扮演的作用，唯指标论，不能从整体表型、代谢状态，以及孕前后代谢变化，以及生殖内分泌和代谢内分泌，以及细胞代谢及功能和营养转化角度理解甲状腺功能的基础作用有关。PWS以及PCOS相关的甲状腺不足，以及孕后对甲状腺功能的敏感性，并不是检测指标这么简单。划定一个指标是基于大量临床数据后，选择符合大多数情况下制定的，是一个简化。在这其中就难免有些无法涵盖。因此最为重要的是甲状腺需要动态、基于甲状腺细胞以及其激素生成转化，全身情况等多个方面，综合权衡后决策。唯指标论时，就会无法了解细节，忽视细节。孕后代谢功能以及HCG的作用，以及孕后免疫状态，以及HCG和雌激素等作用下，甲状腺功能的判断需要医生的强大专业基础，而不是简单浮浅唯指标论。

5、临床常常看到一些情况，即在未孕时，甲状腺7项检测，均在正常范围之内，但孕后却会出现程度不等甲低的测值，或TSH大于2.5的情况。这种情况建议补充左甲状腺素钠。补充有利无弊，而不补充则有弊无利。

因为妊娠期间女性需要维持高代谢水平，以利于妊娠的需要。这很重要。甲状腺功能在妊娠期维持正常或在正常妊娠情况下孕早期由于HCG的作用下，呈现生理性轻度甲亢状态，或在甲状腺功能的高值水平。这是正常的一个妊娠期代谢水平提升的结果。

妊娠期间不能唯指标论，即仅仅只看TSH水平在2.5~1.5之间，这样会疏漏。需要TSH与游离T4结合分析，判断是否需要补充优甲乐。曾看到个别未孕病例TSH5.6，但游离T4是正常或偏高水平，这时候不能仅据TSH上升而决策补充优甲乐。因为FT4测值并不支持需要补充。这种情况建议2~4周后复查，并综合其代谢率，生活习惯，气温季节，饮食，体重指数和体脂率等多个方面进行分析为妥。

6、妊娠期间孕妇的代谢状态也需要重视，有些孕妇早孕期甲状腺功能测值是正常偏低状态，但孕妇表现为低代谢状态，如畏寒，四肢不温等，没有象正常妊娠女性一样表现的高代谢，或孕酮致热作用，或俗语所述的“孕前一盆火”的相对高代谢状态。这个时候医生需要注意甲状腺功能7项的检测结果，注意是否甲状腺抗体阳性，游离T3、T4水平是否处于低限或低值范围。并建议补充优甲乐（左甲状腺素钠）25微克，可以看到孕早期代谢改善的情况，并利于妊娠维持。

7、妊娠早期及妊娠期维持甲状腺功能的正常，孕早期的高水平与HCG作用有关。甲状腺功能的正常利于孕妇钙、铁吸收，有利于肠道等吸收功能和代谢功能，利于维持母胎代谢能力与水平。少量补充优甲乐维持良好状态的甲状腺功能有弊无利。

 该文在“若光医学中心”发出后，引起许多医生和病友讨论。（原文地址 https://ycylcn.com/p/1654）