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检查单解读2013年乙型肝炎母婴传播阻断指南共识和争议
作者：中国妇产科在线 单位： 来源：中国妇产科在线 山西省儿童医院(山西省妇幼保健院)妇科张玉萍
2014-5-5 阅读 1200 当前评论：0条 我要评论 收藏
北京大学深圳医院樊尚荣教授与大家讨论妊娠期乙型肝炎病毒阻断的一些问题，详细内容如下：
北京大学深圳医院樊尚荣教授与大家讨论妊娠期乙型肝炎病毒阻断的一些问题，详细内容如下：
中国是乙型肝炎大国，感染人群超过 8% 。如果感染了乙型肝炎病毒，有可能发展成慢性肝炎、肝硬化，甚至是肝癌，给个人和社会造成较大的经济损失。乙型肝炎不仅会在夫妻间传播，而且会传染给后代，会影响感染者的生活质量。
乙型肝炎的影响因素主要是母婴传播，占近 1/3 ，其中宫内感染几率较高，达到 9%-36% ，还有出生时和出生后感染。宫内感染是因为细胞中乙型肝炎病毒通过胎盘屏障感染给胎儿，最重要的影响因素是母血中病毒 DNA 含量大于 10 的五次方，或 e 抗原阳性。次要因素是产时的损伤，存在易感基因等。孕妇的羊水和阴道分泌物中也存在病毒阳性率，生产过程中如果生殖道有损伤，新生儿直接接触病毒就可能会感染。
2013 年，妇产科医学会产科学组发布了一个指南。 e 抗原阳性和病毒 DNA 阳性时，最危险，感染性最强。后期只有表面抗原阳性时，传染性会明显降低。指南中提到妊娠时机，如果不是大三阳，肝功能没有损伤，是最好的妊娠时机。奥抗阳性的孕妇在孕期产检一定要定期检查肝功能，一般在孕 34 周以后都需复查肝功能。病毒的载量与病毒传播密切相关，指南中提到， e 抗原阳性时抗病毒治疗可能有效， e 抗原阴性者不需要做抗病毒治疗。但指南结论尚不能把 e 抗原阳性的孕妇做抗病毒治疗列为常规。抗病毒治疗存在副作用，因为抗病毒治疗停药后，病毒会再恢复，所以 e 抗原阳性是否需要抗病毒治疗有待进一步研究。另外强调，肝功能是否正常，对母婴结局是没有影响的，所以肝功能异常者，也不需要常规进行抗病毒治疗。奥抗阳性者是否能够做羊水穿刺，是否存在较大风险，没有最终定论。
在国际上已经达成共识的几个方面：
孕妇在孕期可以进行乙肝疫苗的接种，但是在中国，大家还是很少接受在孕期接种疫苗。母亲筛查乙肝病毒阳性或是不确定是否阳性，新生儿在出生后要常规注射乙肝免疫球蛋白。如果母亲乙肝病毒阴性，父亲阳性，或是与新生儿直接接触的家庭成员乙肝病毒阳性，也建议新生儿出生后注射乙肝免疫球蛋白。
在新生儿接种乙肝疫苗方面，母亲是乙肝病毒阳性者，强调在出生后 12 小时内接种，之后按照出生后一个月、六个月的接种时间来完成接种。母亲没有乙肝病毒感染的新生儿，在出生后 24 小时内接种乙肝疫苗，之后在出生后一个月和六个月分别接种。
早产儿需要打四次乙肝疫苗。母亲乙肝病毒为阴性的，体重在 2 千克以下的早产儿，要等体重大于 2 千克之后接种第一针乙肝疫苗，之后在出生后零月、一月和六月分别接种。如果母亲乙肝病毒为阳性的早产儿无论体重是否在 2 千克以上，需要出生后 12 小时内及时接种乙肝疫苗。
乙肝疫苗有不同的剂量，分孕妇、新生儿、早产儿等不同的接种剂量。疫苗还有国产和进口之分，但是免疫效应是不同的。即使接种疫苗也可能会被感染，但与是否是国产和进口没有关系。尤其是母亲是奥抗阳性者，孩子接种疫苗后要按规定时间抽血化验来了解是否接种成功。
现在仍然存在有一些争议的问题：
孕期注射乙肝免疫球蛋白是没有异议的，可以降低母婴传播率，但是研究结果还不是很一致，目前不再推荐孕期注射乙肝免疫球蛋白。
抗病毒治疗，拉米夫定在孕期注射可以降低母婴传播率，降低分娩前孕妇乙肝病毒 DNA 含量，降低新生儿出生以后的感染率，还可以降低新生儿出生后 6 个月的感染率。不管拉米夫定还是替比夫定，孕期治疗都可以降低出生前孕妇的病毒载量，降低新生儿感染率和新生儿出生后 6 个月的感染率。目前所有结果都证明，孕期抗病毒治疗可以降低母婴传播率。拉米夫定是 C 类药物，替比夫定是 D 类药物，替比夫定一般用量是每天 600 毫克，每天一次，从孕 28 周开始，主要降低产时感染。我国指南中提到，定期抗病毒治疗是需要研究的，而国外研究证明，抗病毒治疗是有意义的。
另一方面是剖宫产。指南中没有证据证明剖宫产可以降低母婴传播，所以不主张乙肝阳性的孕妇做剖宫产。但羊水中、阴道分泌物中都含病毒，所以任何一个损伤都有可能使得新生儿在没有注射免疫球蛋白之前就会被感染。国外研究剖宫产可能降低母婴传播率。中国对于大样本研究表明，剖宫产和阴道分娩，母婴传播率是相似的，这也是制定中国的 2013 年指南的依据。指南的结论是不推荐孕妇乙肝阳性者做剖宫产来阻断母婴传播，但是可以作进一步研究。
指南中还提到，无论产妇乙肝 e 抗原是否阳性，都可以纯母乳喂养，这是比较危险的推荐。研究依据都是重复性的，而不是前瞻性的，而且是小样本研究，不是随机研究，所以会得出母乳喂养不会增加母婴传播率的结论。另有 2007 年新生儿指南中提到，乙肝 e 抗原阳性者不要母乳喂养，乙肝表面抗原阳性者则可以母乳喂养，这样的结论更好一些。
之所以对乙肝病毒阳性者是否剖宫产和是否母乳喂养等问题存在较大争议，可能与对乙肝阳性的危害性认识不够，又夸大了抗病毒治疗甚至是免疫球蛋白的副作用有关系。总之，乙肝病毒阳性者母乳喂养还是要谨慎，抗病毒的治疗还有待进一步研究。
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