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检查单解读营口市中医院妇科 赵齐生
痛经是指伴随月经来潮发生的周期性 腹痛 、腰骶 疼痛 ，是 妇科 的常见病，原因较为复杂。临床分为原发性痛经和继发性痛经，原发性痛经病因不是很清楚，与月经来潮时，子宫内膜崩解释放的致痛物质及疼痛感觉神经过于敏感有关；继发性痛经与子宫位置异常、宫口狭窄、 盆腔炎 、 子宫内膜异位症 等因素有关。目前尚无确切的治疗方案。中医疗法效果较好，但也存在远期效果不巩固，易于复发的缺点。通过临床观察，本病的最终疗效与治疗用药的时机有很大的相关性，如果能够坚持按周期调治，常能收到相对满意的效果。周其疗法就是根据月经周期中，冲任子宫气血转化的基本规律，在辨证审因基础上分期调治，努力促进子宫气血运行、内膜成熟，改善子宫内环境，从而解决痛经问题。 营口市中医院妇科赵齐生
1、痛经发生的病理机制
痛经的发生与体质因素、经行前后特定的气血变化状态有关。非行经期，冲任精血相对平和，致病因素不能引起子宫脉气明显变化，不会发生疼痛。而于经期及经行前后，血海由满盈而溢泻，子宫由气盛血旺至经行气血空虚，宫内环境变化急骤，病邪趁虚而作，阻遏气血，以至不通则痛；或导致冲任胞宫失于濡养，不荣则痛。基本病因病机归纳为：经期或经行产后外感、饮食、情志损伤，房室失禁、禀赋补足、肝脾肾虚等，导致气虚、气滞、寒凝血瘀、湿热内蕴影响胞宫的正常生理功能。这些病理变化长期存在，不会因为经间期而缓解或因为行经而活动加剧，而是平时蓄积，经期发作。
非经期冲任气血平和，是相对经期的冲任期血动荡而言，内环境在致病因素的干扰下，很难达到健康状态的平和局面。子宫作为有形的物质器官，本身也需要气血供养，在气虚、气滞、寒凝、血瘀的状态下，难以保证定期藏泻功能的正常发挥。因此，于经行间期，不能因为无明显的疼痛而忽视了治疗的有效时机。月经的本质并非是简单的冲任精血注入子宫，满而外溢。而是一个气血精微量的积累过程，以子宫内膜的形式进行不断的形态和功能的转化，排除的经血是经历质变后产生的代谢废物。
2、经间期缓则治本
从月经干净至下次月经来朝前两周为月经间期，此时痛经患者的机体状态同样能够反映出发病的本质，可以通过日常机体感受、舌象、脉象变化、颜面皮肤变化等病理信息的流露，结合疼痛的发作特点，进行综合辨证分析，力求在静态演化过程中组止病情进展。对于辨证为寒凝、气滞、血瘀等实邪为患者，于经间期着重扶正祛邪、轻剂缓投，稍稍佐以温经散寒、化痰除瘀之品，以期标本兼治。杜绝使用那些较强的辛干发散、香燥走串、攻破止痛之品。既然是经间治疗，无痛可辨，更当以缓则治本为主。通常根据不同临床分型，常以四物汤、逍遥汤、调肝汤、左归饮主方，加减化裁随证施治。偏于气滞则逍遥加味：当归 白芍 柴胡 茯苓 白术 香附 郁金 川芎 丹参 菟丝子 川断；寒凝血瘀，四物汤加味：当归 熟地 白芍 川芎 五灵脂 杜仲 寄生 牛膝：肝肾不足，调肝汤加味：当归 白芍 山茱萸 巴戟天 山药 甘草 杜仲 熟地 菟丝子；肾精亏损，左归丸加味：菟丝子 牛膝 枸杞子 山药 熟地 龟板胶 鹿角胶 杜仲 山茱萸。对于确实于经间期无证可辨者，结合其痛经表现进行回顾行症状分析，酌情采用中成药如逍遥丸、左归丸、右归丸、龟鹿补肾丸、血府逐瘀丸等。
3、经前期标本兼治
月经来潮前两周为经前期，子宫内膜渐至成熟，宫内发生着精微蓄积转化，由盛至衰的动荡。月经来潮，是对前一周期的自身否定。宫内气血旺盛，运行通畅，内膜组织得以充分发育，完全成熟，能够完成彻底地崩解脱落，而且能够自然的从宫腔排出，那么月经来潮过程比较顺畅：然而在致病因素的作用下，如肾气不足、气血亏虚则内膜很难成熟；如肝气郁滞、寒凝血瘀、热灼血瘀则内膜同样失养，衰败崩解的内膜也因气血运行迟滞难于排出宫腔，从而增加了月经来潮的难度，出现痛经症状。因此，于经前两周，适应宫内气血转化的趋势，及时用药，是治疗痛经的关键。尽管尚无明显的疼痛症状，但 头晕 、乳胀、便溏、腰酸、口糜、 风疹 块等经前反应则有可能出现，这也从侧面反映出宫内气血变化对全身脏腑、经络的影响。治疗上仍然要求瑾守病机，标本兼治。这一特定时期要求用药足量，力不虚发。根据气滞、寒凝、血瘀、肝肾亏虚、气血不足等病理机制，而投以膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、艾附暖宫汤、调肝汤、人参归脾汤，同时结合宫内精气转化的生理特点，辨证遣方的基础上，均配合使用景岳归肾汤，以期标本兼治。
4、行经期因势利导 巩固疗效
行经期是痛经发生的特殊病理时期，大多数患者表现为行经最初一至两天少腹部疼痛，或腰背肢体疼痛，在经历了经间期及经前期的系统治疗以后，尽管痛势减轻，但治疗不能松懈，此时治疗的目的并不在于简单的止痛，更在于使残经败血充分的排除，促进新生的内膜组织健康的生长，以确保下一月经周期顺利进行。因此，在周期治疗痛经过程中，除旧生新是月经期的基本治疗原则，除旧以活血化瘀为主，生新则着重于调理肝脾肾：调肝体现调经必先调气的治疗大法；理脾在于滋血之源；养肾则补足精气以安血之室。用药基本以血府逐瘀汤合归肾汤为主，具体兼证加减用药同前。精气血全面调整，于经期冲任之脉泻而复充，子宫内膜初生之际，通过辅助正气以克服残余病邪对月经的影响，使胞宫精血变化进入健康有序状态，解决痛经的根本问题。
当然，关于本病的治疗，还要灵活针对患者就诊的时间，具体用药措施依据月经周期而定，多数患者于经前期因惧怕痛经而就诊，或者因经期剧烈疼痛而就诊。可以采用针灸、穴位注射等方法及时缓解疼痛，同时进行周期调理。
本病治疗，欲求确切疗效，徒以辛文燥烈之品仅能取得一时之效，短期的经前或经期用药，很难从根本上解决问题。痛经患者月经周期中子宫内膜精血变化的趋势，尚未见临床实验或其他理论研究所提及，但肯定存在某些细胞因子、分子化合物的异常，中药周期调经恰好能够解决这一问题，因此行之有效。常用的治疗痛经的有效方剂—少府逐瘀汤，被王清任称为种子如神方，或许从侧面告诉我们痛经确实存在精血不足的本质。
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