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检查单解读关键词： 不孕 调经促孕 非预期妊娠 不良结局
内容摘要：就2003年9月至2005年9月中医药治疗月经后期及 闭经 的 不孕症 患者，在调经促孕过程中发生的16例非预期妊娠不良结局进行分析，认为缺乏孕前指导及必要监护，片面调经，不能正确指导夫妻生活，孕前治疗不足等因素可能与该结果具有相关性，应该引起重视。 营口市中医院妇科赵齐生
“欲种子，先调经”。对于月经不调的不孕患者，促孕的首要任务便是调理月经，使月经正常，卵巢有正常的排卵，子宫有正常的内膜储备。但实践证实，调经和促孕并非两个截然分开的过程，往往存在着经未见调而种子先孕的现象。特别对于那些月经后期、闭经患者，没有规律的月经做参照，在中药补肾益气或活血化瘀促卵泡发育及促排卵的作用下，如果发生排卵且精卵未能结合，自然会有月经来潮；如果精卵结合正常受孕，可能被认为是调经未效，而妄用攻伐，对胚胎造成不良影响。这里就我们自2003年9月至2005年9月，门诊治疗的不孕症患者，在调经过程中，16例非预期妊娠，而又在孕早期发生不良结局进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 16例患者均符合第六版《 妇科 学》的不孕症诊断标准。 （ 1 ） 年龄最大者41岁，最小23岁，平均33岁。其中3例为继发性不孕，13例为原发性不孕。治疗前B超检查：5例提示卵巢多囊性改变，2例提示卵巢巧克力囊肿，2例提示 卵巢囊肿 ，7例子宫附件均未见明显异常；子宫输卵管造影显示子宫形态均正常，1例双侧输卵管阻塞，4例输卵管通而不畅，11例双侧输卵管均通畅；基础内分泌检查：5例卵巢早衰，2例卵巢贮备功能减退，7例提示 多囊卵巢综合征 ，2例正常。临床表现：本组16例患者多表现为月经后期及闭经，其中7例月经后期，经血量少，2例月经先后不定期，经血量时多时少，4例月经后期与闭经交替出现，3例闭经。病史最长者11年，最短者1.5年，平均5年。
1.2 治疗方法 根据末次月经时间或撤退性出血时间，以阴道流血第5天为初次调经起始日，按周期调经的方法及先补后攻的调经方案， （ 2 ）（3 ） 月经周期第5天至第14天视为卵泡期，治疗以补肾养阴、益气活血为主，方剂选用大补元煎加减，药物：炙甘草10g 山药15g 杜仲15g 熟地20g 党参 20g 当归15g 枸杞子15g 山茱萸15g 黄芪20g 白术15g 海螵蛸15g 肉苁蓉15g; 月经周期第15天至23天视为黄体期，治疗以补肾助阳、益气养血为主，方剂选用归肾汤加减，药物：鹿角霜15g 菟丝子20g 当归15g 山茱萸15g 茯苓 15g 杜仲15g 山药15g 熟地 29g 白芍15g 何首乌 15g 鸡血藤15g；月经周期第24至28天视为月经前期，治疗以疏肝解郁，行气活血为主，方剂选用逍遥散加减，药物：当归15g 白芍15g 柴胡10g 茯苓20g 白术20g 甘草10g 丹皮15g 郁金15g 香附15g 川芎10g ; 月经周期第29天以后一周时间视为月经期，无论月经是否来潮，治疗以疏肝理气养血为主，方剂选用中成药逍遥丸合人参归脾丸，如果月经来潮则服药至月经第5天，然后进入下一月经周期，如果月经未潮，则一周后进行下一周期调治。中药汤剂及中成药服法无特殊。对于 卵巢肿瘤 及输卵管阻塞者配合灌肠治疗，采用自拟方煎剂，药物：丹参15g 桃仁15g 乳香15g 没药15g 丝瓜络15g 海藻15g 陆陆通15g 皂角刺15g 白花蛇舌草20g 川椒10g 薏苡仁25g ,用法：每剂煎两次，取药汁300ml 分两次，每日一次，于睡前一小时保留灌肠。其他兼证随证加减用药。
1.3 评价及监测方法 每用药10～15天，B超检查一次，结合卵泡发育情况及子宫内膜厚度，进行疗效评价：有优势卵泡发育及排卵，子宫内膜厚度达12mm以上为显效，适时指导同房；有优势卵泡无排卵，子宫内膜厚度达8～12mm为有效；无优势卵泡，子宫内膜不足8mm，尽管调治过程中有月经来潮，仍视为无效；治疗过程中指导同房及停药半年内妊娠者为正常妊娠，治疗过程中B超监测未见优势卵泡及排卵，而发生妊娠为非预期妊娠。
2 结果 16例患者分别于药物调经的1—6个周期内妊娠，经超声检查、尿妊娠试验及阴道排除物病理证实。平均用药3个周期。其中异位妊娠2例；无先兆症状首发完全流产2例；有先兆症状经保胎治疗未成功而 自然流产 4例；有先兆症状保胎治疗2周后，超声检查未见胎心及胎芽，继续观察1周仍无胚胎发育5例；无先兆症状，超声检查发现妊娠，2周后复查，未见胎心胎芽，继续观察1周仍无胚胎发育3例。妊娠时间按首次发现妊娠囊大小，及最近两次超声检查时间推算，最长妊娠约9周，最短约6周。
3 分析 不良妊娠结局的发生与遗传、母体身体状态、不良嗜好、孕早期病毒类 感染 、环境因素、意外损伤、以及内分泌免疫因素、生殖器官异常等相关。本组16例患者，分析其不良妊娠结局，根据病史及治疗情况发现：2例异位妊娠发生于输卵管通而不畅患者，提醒我们对于 月经失调 伴输卵管阻塞者，调经与通管同等重要；6例自然流产患者，无论有无先兆症状，我们都要对治疗方法、调护措施是否准确到位做进一步反思，及时发现不利于安胎，不利于胚胎发育的潜在因素；8例无胎芽及胎心者，我们还要意识到药物调治状态下，非正常月经周期意外排卵的质量，夫妇双方是否存在潜在的遗传及内分泌因素。调经促孕须对上述因素足够认识，充分体现个体化原则，尽量避免盲目用药。
首先，通经下血值得斟酌：
通过补肾益气活血等疗法，促进卵泡发育及排卵，疗效甚为确切，患者乐于接受。实践证明，中药调经促孕 ，通过调节肾气—天癸—冲任—胞宫这一生殖体系，改善内源性的精气血的运行敷布状态，使阳得施阴得化，阴阳和而有子。但是内源性的精气血由亏到盈，由滞塞不通到运行调畅，是一个缓慢渐进的过程，仅通过症状、舌脉变化，很难准确把握，我们采用的周期调经促孕的方法，可能具有一定的主观性，特别是活血化瘀通经的过程，具有一定的盲目性。催经下血，不一定每用必效，相反却不可避免地克伐正气。对于那些月经后期及闭经的患者，尽管在调经的过程中，采用超声监测卵泡及子宫内膜，但在卵泡 发育迟缓 或长期无优势卵泡的情况下，可能因短时间内卵泡迅速发育失于监测，或因卵泡发育迟缓放弃监测，恰恰在这样的前提下，出现非预期妊娠，那么不恰当的催经下血可能也是导致不良结局的重要因素。活血化瘀，甚则攻逐下血药物，历来被认为是妊娠期慎用或禁用之品，于孕早期应用很可能增加了不良妊娠的风险。至于化瘀攻逐之品通过何种机制对妊娠产生影响，仍有待于进一步研究，在尚未明确之前，有必要谨慎应用。
其次，经血满而自溢尚需谨记：
与催经下血相比，添精补血使胞宫充盈更为重要。刘奉五先生曾指出:若欲通之,必先充之。若欲活血以通瘀，必须先补气血，使气血充沛，脉道满盈，血液循环才能畅利，瘀血才能疏通。血的功能是以物质为基楚，功能旺盛又能促进血的新生。 （ 4 ） 对于月经后期及闭经患者，血虚、肾虚、气滞等因素常为病之根本，而寒凝血瘀、气滞血瘀、痰浊瘀阻等病理变化，通过调肝、理脾、益肾等方法，大多能够自行缓解：养血补虚能使脉道充盈；益肾助阳能使寒邪温化；健脾益气能使血源充盛、统摄有制、痰浊自化；疏肝柔肝能使气机畅达、运行自如。因此，肝脾肾同调，使生殖体系自由运转，经血自然流注胞宫，由满而溢，相对而言更符合生理转化机制。在肾气盛、天癸足、气血旺的情况下，卵泡充分发育乃至排卵，月经必然会如期而至。而且通过这种调节，更加有助于提高卵子质量，增强子宫内膜的容受性，增加健康妊娠的机率。
再次，种子尤须强精：
种子是夫妇双方的事，男精壮、女精旺是健康妊娠的前提，调经治疗初期女精由衰逐渐转盛，生活上需恰当调护，在适寒温、调饮食、畅情志的基础上，还要慎房劳，以免过度伤及肾精。肾精原本不足，复加戕害，使胞系失养，而不利于健康妊娠。调经种子不能急于求成，应该让患者了解月经与排卵的关系，自己进行一些必要的监测，包括基础体温，尿LH试纸检测，结合超声及雌孕激素水平的测定，对卵泡、排卵、子宫内膜情况、大致经期等，有一个基本的把握，进一步做好孕前准备。适时指导同房后，与月经来潮之前，慎房事更为必要，如《女科经纶》引《产宝百问》所言：“人之胎系胞中，气血养之，静则神藏，欲火一动，则精神走泄，火扰于中，则胎堕矣!种玉者，知欲而不知忘，可不慎哉？” （ 5 ） 同时，我们还要因人而宜 ，注意调经方法具体应用的灵活性，适当的延长益肝肾、调冲任药物的使用时间，更好的强壮精气。当有足够的证据表明，患者本周期无优势卵泡发育，未曾排卵且有充分的子宫内膜储备，通过催经下血促进宫内气血变化，从而调畅冲任气血，排除瘀阻积滞，为下一月经周期做好准备。使用黄体酮注射后撤退性出血可能更加安全有效。如果无月经来潮，很可能是早期妊娠，则为我们尽早采取保胎措施赢得机会。黄体酮作为激素类药物，具有中医肾精的性质，与培补肾精的原则相吻合。
总之，不孕病因复杂，既然通过中药治疗能够促进妊娠，那么我们对不良妊娠结局应该倍加关注，积极总结经验，努力探索出一套灵活高效的调经促孕方法。对患者的病情要有充分的认识，克服单一病因模式禁锢，有必要做一些相关检查，及时子宫、输卵管等器官的病变，尽早恰当治疗，为患者争取较佳的妊娠时机。因为年龄因素对妊娠影响很大，随年龄增长，妊娠的难度逐渐增大，不良结局的发生率也在不断增高。而不良妊娠会对患者心理上产生更加不利的影响，使之对健康妊娠缺乏信心，加重病情。因此，治疗过程中有时也要权衡利弊，不能盲目促孕，尤其对于年龄较轻，对药物治疗较为敏感者，在规律月经周期建立之前，适当采取避孕措施或许更有意义。
参考文献：
（1）乐杰 丰有吉主编 妇产科 学 第六版[M] 北京 人民卫生出版社 2005.381
（2）国家中医药管理局 国内外中医药科技进[M] 上海 上海科学文献出版社 1991. 117—121
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（4） 北京市中医院 北京中医学校编 刘奉五妇科经验[M] 北京 人民卫生出版社
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（5）清.萧慎斋著 女科经纶[M] 北京 中医古籍出版社 1999.101
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