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检查单解读2018-7-18 特殊病例 子宫肌瘤 剔除术后，不孕 好大夫工作室生殖医学中心顾玲芬
女，35+岁，结婚2.5年，婚前和婚后早期使用避孕套避孕。
结婚1年后，2016年5月开始考虑要孩子，至今未孕。
丈夫，38岁，精液基本正常。
2017年7-11月看过XX医科大学附属省妇保医院专家告之可以做试管，告之内膜薄成功率低。
现在在吃中药调理子宫内膜，已经3个月，中医生告知可能需要7~8个月。
2017年8月四维B超（XX医科大学附属妇产科医院）：
只显示右侧子宫角，怀疑单角子宫，内部有多个不规则回声
分析：
宫区见多个回声 ：有2种可能：肌瘤，或宫腔黏连积液。但是根据患者的主诉，没有痛经等任何症状，考虑肌瘤。
宫腔黏连：子宫肌壁缺损，宫腔变型，缩小，黏连 直接与子宫壁切口黏连，没有边界， 手术分离黏连有难度。
2017年10月，碘油造影（XX医科大学附属妇产科医院）：
子宫形态不规则，只显示右侧子宫角及输卵管，左宫角显示不清。
分析：
与子宫四维B超一致，没有见左宫角。左侧子宫角子宫肌壁应该有缺损。
过去手术史：
2015年2月 子宫肌瘤 上海XX医学院附属妇产医院，开腹肌瘤剔除术。手术记录。浆膜下1大肌瘤，肌壁间剥出 21个 直径1~3cm 的 子宫肌瘤 ，前，后壁，双侧壁均有，进宫腔。
月经：周期规律，34天左右1次，持续3到4天，量少，不痛经。 子宫肌瘤 手术前 月经量多 ，痛经。
生育史：从未怀孕
对病人：
现在已经快36岁乐，需要抓紧，因为卵巢的功能会逐渐下降的，好在她的卵巢功能方面目前看好像没有什么问题，当然需要进一步检查才能确定。
主要问题是子宫问题。
第一：这样的子宫，宫腔和宫内膜，能否怀孕？
开腹 子宫肌瘤 剔除术，一个大的浆膜下的肌瘤直径9厘米，其他是肌壁间的肌瘤1~3厘米，手术中把子宫前后壁，俩侧壁的1~3cm 的肌瘤剔出来了21个，进宫腔，对子宫壁，宫腔的损伤都比较大；现在碘油造影和4维B超，怀疑单角子宫，术前B超，术中所见都没有提及异常，应该是手术导致宫腔形态的改变，有3个可能：
1. 子宫肌瘤 切除后导致子宫肌壁缺损，不对称，导致宫腔形态改变；
2. 子宫肌壁仍然对称，是宫腔黏连导致；
3. 上述2种情况均存在。
现在不仅宫腔形态不正常，B超也怀疑单角子宫，未见左宫角，考虑左侧子宫壁或宫角子宫肌层损伤缺损，仅有的宫腔子宫内膜也极薄，试管婴儿移植后怀孕可能性不大。
第二：如果怀上了，都有些什么产科并发症
即使幸运怀上了，也会有很高的几率流产，早产，怀孕能持续多久？
还有前置胎盘，子宫破裂的产科并发症。从那么小的子宫里取出21个 子宫肌瘤 ，差不多是把肌层被掏了个遍。这样的瘢痕子宫，能有多少扩展性？可塑性？怀上了 子宫破裂的风险也是不小的。
现在要怀孕，该怎么办？
第一，选择自己怀
需要做子宫塑型，分离宫腔黏连，促内膜生长，胜算几何？化多少时间？
我不能给她一个确切的希望。（如果有同行高手，请来接诊这个病人。）
综合这些，是冒风险要自己怀孕还是找人代孕？
第二，选择代孕
这个病例，选择代孕是一个比较好的办法，但是国内没有明晰的法律法规，请问同行们，可否给她做代孕？她是个实实在在适合做代孕的病人。
我们中国是有代孕的私下市场，价格也是不菲。
其他国家是有合法的代孕法律的，如美国，乌克兰，俄罗斯等。
美国，价格比较高，很多人是消费不起的， 低一些如乌克兰，俄罗斯等。
我首先会推荐她去国外，因为这比较合规。
退一步说，如果有人给这个病人在国内公开做了代孕的治疗，由她家里人或者朋友代她怀孕，其后果会是怎样呢？
正希望国家订一个合乎情理的代孕法律。
对医生：
1. 劝有 子宫肌瘤 的人早怀孕生子 。对于这个类型的病人，像这个病人2011年B超就已经有多发 子宫肌瘤 ，但是那时还比较小，根据肌瘤的发展情况，会继续生长增大增多，给予建议早怀孕，早生孩子。
2. 手术需谨慎： 有关 子宫肌瘤 ，对于未生育或需要生育的女性来说，是把双刃剑，留下继续长，切得太干净，又损伤太大，就像这个病人。所以我想对手术医生说，下次再做这样的手术，请手下留情，即使留有肌瘤也没有关系，直径3~4也cm的都没有关系，可是你全切除了，把前后左右的肌瘤都取了，肌壁损伤，宫腔损伤，不要说胚胎种植困难，即使怀上了，子宫破裂的危险也增加了。现在让我们做生殖医生怎么办？
3. 对上一位XXX附属妇产科医院的生殖科的专家说 ，别的人没有看到她的宫腔情况，情有可愿，可是你做生殖的，你不告诉病人她的宫腔情况严重性，只告诉她内膜薄，试管成功率低。于是这个病人还以为吃吃药就可以解决问题，这吃吃药有用么？为这，我首先想的是你告诉病人了，是病人由于文化程度等问题理解不了。于是还特别问她什么学历，她说她是大学本科毕业，交谈中她也是能跟上思路的，所以只得相信病人说专家没有与她说。
这个病人如果要自己怀孕，至少要做宫腔黏连的分离，甚至子宫塑型；即使做了，成功率如何？需要化多少时间，精力？如果万幸怀上了，后续的一系列问题，流产，早产，子宫破裂。
对于这个病人，让她自己怀孕，我是没有把握的。你呢？欢迎同行高手指教。
4. 中医大夫 ，病人也给你看她的这些材料，你说对了，这样怀孕几乎不可能。但是你告诉病人吃药3~4个月会有起色，时间长的也有需要7~8个月，病人已经吃中药3个月了，她觉得她的内膜从原来的 4mm, 现在长到 5 mm, 是有效果的，这些话或许也是你认可的甚至是你告诉她的，所以她原来计划继续吃中药。她以前也有6mm, 这 1mm, 误差就可以好不好？ 这个病人，我再给你3年甚至5年，你能把宫腔黏连，宫腔变型吃中药吃好吗？那不是耽误病人的时间吗 ！
经验教训：
1. 生殖保健从婚前就需要开始： 不孕症是夫妇同居未避孕1年未孕。但是正到了不孕的时候，很多事情处理起来就很棘手，需要有“生殖保健”的意识。未婚未育的病人做任何盆腔手术或治疗，最好是先让生殖科的医生先看，先会诊，有什么需要注意的。就像这个病人，她也上过当地的地区级的医院的生殖医生那边看过，那里的医生也说，如果是她，她是建议病人不要做那些小的 子宫肌瘤 ，所以大部分生殖医生还是有这个意识的。
2. 手术是把双刃剑 ，切干净了损伤也多。以前我写过一篇，“人流手术，一个不孕医生不一样的视角” （在搜狐自媒体：妇产科大夫顾玲芬），就是讨论有关手术做得太彻底，导致宫腔黏连不孕。 子宫内膜异位症 ，卵巢巧克力囊肿也是一样，不要剔除卵巢组织太多。
3. 当然不是医疗事故， 有人说，这个 子宫肌瘤 剔除术，进宫腔，现在有子宫黏连，宫腔结构改变，导致不孕，是不是“医疗事故”？这当然不是，做肌瘤手术就是这样做的。但是如果慎重考虑到患者的生育要求，或许是不要那么干净更好。
4. 即使觉得这个医生说得对，多方会诊也是有必要的 ，有关这个病人，不巧的是，她以前找的这位生殖科的专家和这个中医医生刚好都没有认识到问题的严重性，没有给她指引一条比较适当的治疗思路，而最后病人以为吃吃药就可以把子宫内膜调理好。如果她不来看我，她仍然相信吃中药能把她的内膜调理好。如果以前她也再找其他医生会诊，相信中国这么大，肯定有明白的医生。即使现在，她也可以再去看看其他医生，看别的医生怎么说，多听则明，单听则偏。
祝大家好孕。
妇产科大夫顾玲芬
（本病例经过病人同意放网上）
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