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检查单解读何志明 罗艳敏 中山一院妇产科
全面二胎政策的突然到来，给众多高龄孕妇带来了幸福的烦恼：我们年纪这么大了，生出来的宝宝究竟健不健康呢？会不会有像唐氏综合征之类的遗传病呢？高龄妊娠在我国是产前诊断的指征之一，以往在这种情况下，医生会建议高龄孕妇进行介入性产前诊断，如绒毛活检、羊膜腔穿刺、脐静脉穿刺来排除胎儿有没有遗传异常，但随着无创性 产前检查 (NIPT)的出现，广大高龄孕妇有了更多的选择，NIPT更加准确的筛查减少了一部分非必要的介入性操作，降低了医源性流产的风险。NIPT的结果解读是广大孕妇关心的问题。通常，NIPT结果异常，病人会进一步寻求产前诊断进行确诊。然而，如果NIPT检查提示低风险，是不是可以高枕无忧？是不是等于胎儿就不会有遗传病呢？当胎儿检查结果异常的时候，NIPT能不能替代介入性产前诊断手术呢？这是我们在选择是否做NIPT时需要考虑的问题。 台州市立医院产科章雯莉
1. NIPT究竟是什么，有什么作用？
NIPT全称是Non-invasive prenatal test（无创性 产前检查 ），所谓“无创”是指无需介入性穿刺，对胎儿没有创伤，并减少了因介入性手术导致的流产风险。NIPT的基础在于母体血中存在的游离胎儿DNA。香港中文大学卢煜明教授 (Dennis Lo)于1997年发现孕妇外周血从孕4周起就存在游离胎儿DNA，孕8周后明显增加，分娩后数小时内从母体血液中清除。通过采集孕12周后的孕妇静脉血，利用新一代DNA测序技术对母体外周血浆中的游离DNA片段进行测序，并结合生物信息分析得到胎儿的遗传信息，从而判断胎儿患染色体非整倍体疾病的风险。尤其对21三体、18三体以及13三体的筛查，NIPT具有较高的准确性，美国妇产科学会的数据提示其敏感性达90%以上，而特异性达99%。
要点：NIPT基于母体外周血胎儿DNA测序，对胎儿染色体非整倍体疾病筛查的有较高的准确性。
2.什么人群适宜做NIPT？
i. 初次就诊时已经处于较大孕周，超出了中孕产前筛查范围（>20周）的孕妇；
ii. 非整倍体（主要指21、13、18三体）产前筛查高危或临界高危孕妇（如风险率在1/270-1/1000），经过咨询后拒绝介入性产前诊断的孕妇；
iii. 经超声检查怀疑胎儿非整倍体疾病时，孕妇经过详细咨询后拒绝介入性产前诊断的情况，包括珍贵儿，对介入性产前诊断极度焦虑者；
iv. 有介入性产前诊断禁忌症者（先兆流产、 出血倾向 、 感染 等）
要点：NIPT适用于错过常规筛查孕周、或筛查后提示可疑或异常但不愿意进行穿刺者，或有产前诊断指征但具有穿刺禁忌症者。
3.NIPT能否替代常规的早孕及中孕期筛查？
由于采用了新一代的测序技术，NIPT对21三体、18三体以及13三体等染色体非整倍体的预测能力要明显高于早、中孕非整倍体筛查。但是，早孕及中孕期筛查除了进行非整倍体疾病筛查以外，其结果还对其他胎儿疾病具有提示意义。例如，早孕期筛查的颈项透明层厚度(nuchal translucency，NT)，除了在染色体疾病时出现异常外，还与严重心脏畸形、宫内 感染 、先天性膈疝、骨骼发育不良、淋巴系统发育异常及各种神经肌肉疾病有关；中孕期血清学筛查中的甲胎蛋白（AFP）对胎儿神经管缺陷有筛查作用。此外，目前常规产前筛查的价格仍明显较NIPT便宜，从卫生经济学角度来说，仍有其独有的存在价值。
要点：NIPT对非整倍体筛查的准确率高于常规筛查，但常规筛查中的一些指标，例如，NT、AFP等对其他胎儿疾病仍有重要的提示意义，而且具有明显的价格优势，在短时间内NIPT仍无法完全替代常规产前筛查。
4.有什么因素会干扰NIPT的结果？
i. 多胎妊娠、多胎妊娠自然减胎或人工减胎后：母血中存在多个胎儿来源的游离DNA，结果可能受到干扰；
ii. 胎盘局限性嵌合体：血浆中胎儿游离DNA的主要来源为胎盘滋养层细胞，而胎盘发生嵌合体的机会高于其他组织；
iii. 孕妇本人为“染色体非整倍体”患者，或者夫妇双方或一方为染色体结构异常者，对结果有影响；
iv. 孕妇前期接受过异体输血、移植手术、干细胞治疗等，而引入外源DNA，会影响检测结果。
要点：NIPT可受多种因素影响，临床应用前需排除干扰因素。
5.NIPT能否替代介入性产前诊断？
染色体非整倍体是胎儿异常的重要原因，而21、18、13三体占染色体疾病的95%以上，NIPT对此有较高的筛查价值，但由于NIPT存在一定的假阳性及假阴性情况，所以当NIPT结果异常，或者NIPT结果正常但我们仍怀疑胎儿染色体异常时，仍应该采用介入性产前诊断手段直接取得胎儿的物质（羊水或脐血）来验证NIPT的结果。
目前NIPT暂无法准确检测出测染色体的微缺失、微重复以及结构异常（嵌合体型、易位型），也难以检出单基因遗传病的基因突变，所以，当超声检查提示胎儿存在结构异常时，我们需要考虑胎儿是否存在非整倍体外的遗传异常，而直接进行介入性产前诊断能更好地完善这些检查。此外，TORCH宫内 感染 的诊断也超出了NIPT的范畴。
总体而言，NIPT虽然较常规产前筛查更加准确，但目前在检测准确性以及适用范围方面，仍与介入性产前诊断有一定差距，尚无法替代介入性产前诊断的地位。
要点：介入性产前诊断可直接检测胎儿物质，在确诊NIPT结果，检测染色体微缺失、微重复、结构异常，以及单基因遗传病检测中，目前仍有NIPT无法替代的作用。
总结
NIPT这项新技术在产科的应用对预防出生缺陷有重要的意义，为孕妇在产前筛查中带了更多的选择。NIPT的正确使用能把部分真正高危的人群更加准确地筛查出来，可最大限度地降低不必要的介入性操作，但NIPT也有其自身的局限性，目前的NIPT技术仍无法针对非整倍体以外的胎儿疾病作出准确的临床诊断，我们不应盲目扩大其临床意义，应该在产前诊断医师的指导下进行NIPT检查和结果分析。
摘
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