妊娠期甲状腺功能减退指南解读 (原创)

2015-09-09 23:17 发布

妊娠期甲状腺功能减退的诊治指南；解放军总医院第七医学中心(原陆军总医院)妇产科王丽梅
一、妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险，证据肯定，必须给予治疗。
1.该指南明确建议对所有人群进行筛查；强调最好孕前化验甲状腺功能5项或至少在孕8周内化验该项目（主要看TSH、游离T4以及TPOAb）并且建议制定自身实验室标准；
2.妊娠期甲状腺功能减退诊断标准：推荐建立妊娠早、中晚期标准；T1期妊娠1~12周（妊娠早期），T2期妊娠13~27周（妊娠中期），T3期妊娠28~40周（妊娠晚期）。
3.妊娠期临床甲减诊断标准：建立妊娠期TSH和FT4参考值可以选择95%可信区间，即
2.5th为下限和97.5th为上限。
妊娠期临床甲减诊断标准是: TSH>妊娠期参考值上限，且FT4<妊娠期参考值下限。2011年版ata指南还提出t1期妊娠妇女如tsh>10mIU/L，无论有否FT4降低，都可以诊断为临床甲减。
妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：T1期0.1~2.5 mIU/L，T2期0.2~3.0 mIU/L，T3期0.3~3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。起始剂量50-100ug/d，根据患者耐受程度逐渐增加剂量；合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。

妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗。不给予三碘甲腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗。
3.临床甲减产后左甲状腺素（L-T4）剂量减量至孕前水平，并需要产后6周复查血TSH 水平，调整优甲乐剂量；
4.产前临床甲减患者何时适合妊娠：建议 TSH控制在孕早期水平，并且稳定3-6月后才建议开始妊娠；

二、妊娠期亚临床甲减（Subclinical Hypothyroidism，SCH）是指孕妇血清TSH水平高于妊娠特异的参考值上限，而FT4水平在妊娠特异的参考值范围内。
妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th ~97.5th）。
妊娠期亚临床甲减对胎儿神经智力发育的影响尚不明确。
妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者应当接受L-T4治疗。对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗。；
亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择。TSH>妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量50μg/天；TSH>8.0mIU/L, L-T4的起始剂量75μg/天；根据TSH的治疗目标调整L-T4的剂量。
三、单纯低甲状腺素血症（Isolated Hypothyroxinemia）是指孕妇血清TSH水平正常，而FT4水平低于参考值范围的第5或者第10个百分位点。这里的参考值指的是妊娠期特异的FT4参考值（2.5th~97.5th）。
血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个（P10）或者第5个百分位点（P5），血清TSH正常（妊娠期特异参考值的2.5th~97.5th），可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症。关于单纯低甲状腺素血症对胎儿发育不良影响尚不清楚。目前为止，还没有对单纯低甲状腺素血症干预的报告。所以对妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学的证据。
单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不推荐L-T4治疗。