促排卵和黄体支持治疗小卵泡排卵导致反复早期流产的疗效观察

张王宝

河北省武安市妇幼保健院，河北武安 056300

【关键词】小卵泡发育；促排卵；反复性早期流产；黄体支持

复发性早期流产的病因相当复杂，任何影响到胚胎生长和/或着床的因素，都可能造成流产，在临床治疗过程中发现一些反复发生早期流产的患者其月经周期正常且规律发生（24-32）d，在就诊后经过两个月经周期B超监测卵泡发育时，发现这些患者的卵泡均为小卵泡排卵，文献报导小卵泡排卵的自然流产的发生率高达80.0%，其黄体功能不全(luteal phase defect，LPD)的发生率也高达59．5％，但在经过促排卵治疗后,妊娠率可明显提高，同时自然流产率由80.0%下降到11.1% 。同时经黄体支持治疗后其活产率高达70% ，本研究中示促排卵药物辅以黄体支持治疗可明显提高妊娠率、降低流产率，是治疗小卵泡排卵的最有效方法。因小卵泡排卵和黄体功能不足是引起孕早期自然流产的重要原因,为进一步探讨小卵泡排卵和反复性早期流产的关系并找出合理的治疗方案，我们对38例小卵泡排卵导致的反复性早期流产的患者进行了回顾性分析。 好大夫工作室生殖医学中心张王宝

一、对象和方法

1.对象　研究组为2008年1月-----2010年1月在我院 不孕不育 门诊就诊的小卵泡排卵导致的反复性早期流产的患者38例, 平均年龄（26.2±3.4）岁,不育年限平均为（2.1±1.6）年。并具备以下条件: ⑴月经周期规律（24-32）d。⑵基础血清促黄体生成素（LH）、促卵泡素（FSH）及雌二醇（E ）的值均正常，黄体中期孕酮值均偏低。⑶平均流产次数（2±1）次，发生天数（55±15）d，均为死胎或出血流产。⑷就诊后两个月经周期B超测排卵均为小卵泡排卵。除外解剖异常、免疫异常及 感染 因素等所致的流产。

2．诊断 

⑴、小卵泡排卵的诊断标准为：卵泡最大径线>14mm时每天连续B超监测，卵泡发育晚期未达18 mm时卵泡突然消失或明显缩小。

⑵、黄体功能不全至自然流产的诊断标准 除病史、 腹痛 及阴道流血等症状除外还包括孕前：黄体期中期血孕酮<31．8 nmol/L和/或内膜分泌延迟≥2d 。
   2 ． 方法： 　对于就诊的曾反复发生早期流产的患者在治疗前均行1-2个月经周期B超监测排卵，观察卵泡大小和子宫内膜的厚度，且于月经周期的第三天上午10点前空腹抽血化验患者基础血清LH、FSH及E 的值，并于排卵后第7天上午抽取肘部静脉血做孕酮测定，在排卵后的第9天做（即按月经28天算在月经的第23天）子宫内膜活检 。促排卵治疗于月经周期第3天起,每日服克罗米芬（CC ， 广州康和药业)50mg或来曲唑（LE，江苏恒瑞医药）2.5mg，连用5d ,第8天、第10天分别注射人绝经期促性腺激素（HMG，烟台北方制药)150IU，12dB超检查观察卵泡发育，再根据卵泡数量和大小调整用药剂量或在卵泡发育至1.2cm-1.4cm时开始每天注射尿促性素75单位，至卵泡发育成熟（＞1.8cm， ＜2.4cm）时注射人绒毛膜促性腺激素(hCG，烟台北方制药）10，000U，促使卵泡进一步成熟和排卵。均在注射hCG当天及第2天，第3天同房，在第3天行B超观察排卵情况。在排卵后的6、7、8d每天晚上分别在睡前口服琪宁（浙江爱生制药）2粒（200mg），以增加其内膜容受性，促进着床。排卵后14d测尿或血hCG,若阳性则考虑为妊娠。即开始给予琪宁早1粒（100mg）晚2粒（200mg）天然黄体酮胶丸保胎治疗，排卵后45d行B超检查，若显示孕囊和心管搏动则继续用药维持至排卵后70天 ，若无胎芽和心管搏动则视为死胎流产。在38例患者中6例经多种促排卵治疗后卵泡仍小于1.8cm，且自行排卵，嘱患者于当日同房。每日固定由1名B超医生测量卵泡大小、数量、子宫内膜厚度，卵泡大小以卵泡最大平面纵横两条径线的平均值表示。B超（BX-6022，徐州圣普医疗设备技术公司）。性激素测定采用磁性酶联法， Serozyme—Ⅲ酶标仪（深圳市新产业生物医学工程公司）,试剂盒（深圳市新产业生物医学工程公司）,操作按说明书进行，各项质控均符合要求。

3、统计学方法: 数据以 ± s 或百分率（%）表示, 采用ANOA 作统计学比较。

二、结果

治疗前检查结果见表1

经促排卵和黄体支持治疗，成熟卵泡（＞1.8cm， ＜2.4cm）排卵后妊娠率27.6%且活产率为95.8%与未经治疗的小卵泡排卵的妊娠率10.7和其自然流产率80% 有显著差异。见表3

经多种方法促排卵治疗后卵泡仍不成熟（＞1.5cm，＜1.8cm），妊娠率和流产率与未经治疗的小卵泡排卵无显著性差异。见表3

表1： 治疗前基础血清LH、FSH、E 及黄体中期P值（ ± s ）

表2： 促排卵治疗后的卵泡大小、活产率（ ± s ）

 注：与促排卵治疗前比较， P ＜0.01； P ＞0.05

三、讨论

    造成复发性早期流产的原因非常复杂，在妊娠的过程中，任何影响到胚胎生长和/或着床的因素，都可能造成流产。研究组中在促排卵治疗前对患者进行了58个周期的检测发现，黄体中期孕酮值均偏低，而子宫内膜活检结果显示LPD的发生率高达79.3%。故未成熟卵泡排卵后存在的卵子不成熟及LPD可能是这类患者不孕和流产的一个重要原因。黄体既然使卵泡延续而成，月经周期卵泡的正常成长必然是构成正常黄体的重要条件。卵泡的正常成长需依赖适当的垂体促性腺激素的分泌。因此卵泡刺激素（FSH）的不正常（分泌不足）可能导致卵泡成长的迟怠及异常且在未发育成熟前即发生排卵，因而造成排卵后黄体功能发生障碍 。再就是由于内分泌的紊乱在卵泡早、中期LH分泌过高使LH峰值提前出现使未成熟的卵泡发生过早排卵。不管那种因素造成，都将影响到卵泡和卵子发育的质量，进而影响到黄体的功能。小卵泡排卵患者在卵泡晚期FSH、E 及E 、P分泌不足 ，由于低水平的雌激素导致雌孕激素受体合成减少 ，即使孕酮值正常，患者的子宫内膜也表现为发育不良，导致受精后着床困难或着床不稳定。在早期胚胎种植过程中由于子宫内膜分泌不良，直接影响了子宫内膜蜕膜化和蜕膜的正常发育，在黄体期补充孕激素使子宫内膜更好的发育成蜕膜 ，增加种植率减少了流产。故在排卵后的第6、7、8天给于黄体支持治疗可以改善子宫内膜细胞的膜转换，改善子宫内膜的分泌状态，使植入窗和胚泡发育同步。增加种植率，促使稳定着床，减少流产。由于小卵泡排卵后多为黄体功能不足，故在确定妊娠后给予天然黄体酮（黄体酮胶丸）以增加妊娠期孕酮维持胚胎的良好生长，增加活产率。在本研究组中有6例共28个周期促排卵效果始终不好，均不成熟，随尝试性怀孕，有6个周期发生妊娠，在妊娠后也给予黄体酮胶丸保胎治疗，但只有1例维持至临产。流产率高达83.3%与文献报道80.0% 相近。在这几例中虽给予黄体酮保胎治疗，但其仍有极高的流产率，这说明在经促排卵治疗后仍不生长的小卵泡排卵的周期中卵泡中的卵细胞质量及其内分泌环境可能存在着潜在异常，至于为什么在经历各种促排卵方案治疗后卵泡仍然不能良好生长，其原因有待进一步研究。治疗组中38例有32例（84.2%）经促排卵治疗成功，并且有23例（95.8%）妊娠并经黄体支持治疗维持至临产，说明使用促排卵和黄体支持治疗小卵泡患者确实可增加妊娠率，并可明显改善妊娠结局，降低自然流产的发生，因此促排卵和黄体支持治疗是治疗小卵泡排卵的最有效方法。但为防止发生孕妇自然流产，给孕妇造成不必要的心理和身体上的伤害，建议无论是否使用促排卵治疗，只要是小卵泡排卵周期就应避免再次妊娠。

  【 参 考 文 献】

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