来曲唑加人绝经期促性腺激素治疗多囊卵巢综合症疗效观察

张王宝

河北省武安市妇幼保健院，河北武安 056300

【关键词】

DOI:10.3969/j.issn.1004-3845.2010

多囊卵巢综合征 ( PCOS ) 是常见的妇科内分泌疾病, 在育龄妇女中患病率为5%～10%，在无排卵不育妇女中占75%，是引起无排卵性不育的主要原因，药物促排卵是治疗PCOS不育症的主要方法。常规药物克罗米芬（CC）,诱发排卵成功率较高,但妊娠率低.可能为CC抗雌激素的副作用使宫颈黏液变稠，子宫内膜变薄容受性差所致。而芳香化酶抑制剂来曲唑对芳香化酶有高亲和力降低外周雌激素，解除对下丘脑的负反馈，促进促性腺激素的分泌，诱发卵泡发育。对下丘脑的雌激素受体无抑制作用，卵泡发育雌激素增加后可引起正常负反馈，避免卵泡刺激素（FSH）持续升高，减少多卵泡发育及卵巢过度刺激综合征（OHSS）。对内膜可增加上皮生长因子的表达，有利于内膜的发育，有种植。利于1～2个优势卵泡发育,OHSS、多胎降低,并由于没有直接的抗雌激素作用，对内膜无明显影响。若联合应用：能改善反应不良卵巢的应答且对子宫内膜无抗雌激素的作用，以达到最佳的控制性超促排卵(COH)的效果，减少OHSS的发生，预防内源性黄体生成素（LH）峰，增加胚胎种植率。本文旨在探讨来曲唑对排卵障碍性不育症的治疗效果和应用前景。 好大夫工作室生殖医学中心张王宝

一、 对象和方法

1. 对象 　研究组为2007年4月-----2008年4月在我院 不孕不育 门诊就诊的PCOS患者128 例, 诊断参照(鹿特丹会议（2003)标准： ①、稀发排卵或无排卵；②、高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；③、卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10ml。上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素疾病，即可诊断为PCOS。

【收稿日期】　2009-09-08                   【修回日期】      　    

【作者简介】　张王宝(1972～) ,男,河北省武安市人,学士学位，主治医师,生殖医学专业.

就诊的128 例PCOS患者,平均年龄28岁(22～38岁),不育年限平均为2.5年（2～5年）。根据门诊号把患者分成3组：CC +人绝经期促性腺激素（HMG）组36例；HMG组33例；来曲唑（Letrozole  Le）+HMG组59例。3组患者在年龄、不育年限等方面都无显著性差异具有可比性。

2 ． 方法： 　对于确诊的PCOS患者均服达因-35（德国先灵合资药业）和二甲双胍（贵州天安药业）3-6个月后，复查激素睾酮（T）、LH/FSH值正常时行促排卵，CC+HMG组和LE+HMG组:均于月经周期第3天起,每日服CC ( 广州康和药业)50mg或Le（江苏恒瑞医药）2.5mg，连用5d ,第8天、第10天分别注射HMG（烟台北方制药)150U，12dB超检查观察卵泡发育，再根据卵泡数量和大小调整用药剂量。HMG组的患者于月经第5天开始注射HMG150U，3d后监测卵泡，再根据卵泡数量和大小调整用药量。在至少一个卵泡成熟（＞1.8cm， ＜2.4cm），并且在＞1.4cm的卵泡＜3个时,当天上午10点左右空腹抽血检查血 值，并注射人绒毛膜促性腺激素(hCG)（烟台北方制药）10，000单位，促使卵泡进一步成熟和排卵。于注射hCG当天及第2天，第3天同房，在第3天行B超观察排卵情况，在排卵后的6、7、8d每天晚上分别在睡前口服琪宁（浙江爱生制药）2粒（200mg），以增加其内膜容受性，促进着床。排卵后14d测尿或血hCG,若阳性,则判为生化妊娠。停经60d行B超检查，若显示孕囊和心管搏动则判为临床妊娠。每日固定由1名B超医生测量卵泡大小、数目、子宫内膜厚度及类型，卵泡大小以卵泡最大平面纵横两条径线的平均值表示。B超（BX-6022，徐州圣普医疗设备技术公司）。性激素测定采用磁性酶联法， Serozyme—Ⅲ酶标仪（深圳市新产业生物医学工程公司）,试剂盒（深圳市新产业生物医学工程公司）,操作按说明书进行。

3 、统计学处理 : 计量结果以 ± s 表示, 采用ANOA 分析,作比较。

3组均记录卵泡数目和大小,测量子宫内膜厚度及子宫内膜类型。按Gonen等[1][7]评价子宫内膜超声形态的标准分为A、B、C型。A型：呈三线型，外层和中央为强回声线，外层与宫腔中线之间为低回声区或暗区；B型：为均一的中等强度回声，宫腔强回声中线断续不清；C型：为均质强回声，无宫腔中线回声。

二、结果

1、三组子宫内膜、成熟卵泡数目比较：无显著性差异( P > 0. 05) 。见表1。LE+HMG组与CC+HMG组、HMG组成熟卵泡数，排卵期血清E2比较,有显著差异( P <0.01)。见表1

2、三组妊娠率比较有显著性差异( P <0.05)。见表1

三组均有对促排卵药无反应的周期(分别为2 ,1 ,1) ；3 组由于卵泡数过多（大于1.4cm的卵泡超过3个以上者）放弃的周期数分别为3 ,5 ,0； 中、重度OHSS的发生例数均为0；早期流产的发生例数分别为2 ,0 ,0。

表1： 三组的内膜厚度和成熟卵泡数量及 水平和妊娠率比较

注：与CC+HMG组及HMG组比较：  p＜0.05 , p＜0.01

三、 讨论

PCOS 是常见的妇科内分泌疾病, 在育龄妇女中患病率为5%～10%， CC 是一种非甾体类抗雌激素药物,与  结构相似,可与下丘脑神经元结合,抑制内源性 对下丘脑的负反馈作用,从而间接促进下丘脑释入促性腺激素释放激素（GnRH）,达到促进卵泡发育的目的, 其排卵率可达70%～95%。但由于CC的抗 作用,可使宫颈黏液量减少,质变稠,不利于精子通过宫颈；抗雌激素作用还可使子宫内膜变薄,不利受精卵着床，所以临床上应用CC常见的现象是排卵率高,妊娠率低。但合用HMG后可使宫颈黏液情况得到改善，同时子宫内膜的结构情况和自然周期类似，所以妊娠率比单用CC明显提高，但卵泡数量也随之增加，OHSS的发生率也增加。HMG组的患者卵泡数量明显增加，不过OHSS的发生率也随之增加，放弃的周期数就多。本观察中Le +HMG组子宫内膜厚度、分型，卵泡数、排卵期血清 水平均优于其他两组,而且妊娠率也高于CC+HMG组,但与HMG组妊娠率接近。结果表明Le +HMG促排卵可减少促排卵周期中优势卵泡的数量，增加排卵率，减少OHSS的发生，提高临床妊娠率。综上所述，Le有如下优势：由于不存在雌激素受体的直接作用,对雌激素的靶器官（如子宫内膜、宫颈组织）无不利影响,且半衰期短,停药后雌激素迅速恢复分泌,子宫内膜迅速增生,在卵泡成熟时子宫内膜发育正常,有利于胚胎的植入与继续发育，但因负反馈不被阻断，减少了多卵泡发育的机会，降低了多胎率，所以Le做为CC替代剂，做为新一代促排卵药有着广阔的应用前景。

【参 考 文 献】

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