急速咨询
检查单解读 2015-8-13
癌前病变敏感和准确的诊断可以减少其发展成为侵袭性 子宫内膜癌 的可能性。基于有效数据和专家意见，ACOG/SGO
1. 癌前病变的病理诊断应使用标准的术语来区分不同类型，基于 1994 年 WTO 对子宫内膜上皮内瘤样病变的四个分型，我们对其进行改进，以期更适用于准确描述各个不同的类型。 首选术语是「子宫内膜上皮内瘤变」，而不是「子宫内膜不典型增生」。 注意：意思是 子宫内膜癌 前病变指子宫内膜上皮内瘤变的4个类型，而不单是子宫内膜不典型增生。
2. 宫腔镜子宫内膜活检可用于子宫内膜病变的确诊，排除其他有关疾病。
3. 子宫次全切除术、 子宫肌瘤 分碎术和子宫内膜消融术不可以用于治疗子宫内膜上皮内瘤变。
4. 全身或局部孕激素治疗虽未经证实，但常用于替代外科手术来治疗希望保留生育能力的患者。
5. 非手术治疗子宫内膜上皮内瘤变后需进行激素检测，同时每 3-6 个月进行一次子宫内膜活检。
子宫内膜增生具有重要的临床意义，它往往是子宫内膜腺癌的癌前病变。I 型子宫内膜腺癌癌前病变为子宫内膜上皮内瘤变。雌激素刺激子宫内膜导致腺上皮的增殖，这一发现，从生物学上区分癌前病变和肿瘤。临床上，区分内膜增生、真正癌前病变以及 子宫内膜癌 的意义重大，不同病变区别治疗，以免过度治疗或治疗不足。本共识发表于 2015 年 5 月，主要包括子宫内膜增生的分级以及相关治疗选择。
子宫内膜增生的分级系统
目前普遍采用两个 子宫内膜癌 前病变命名系统：WHO 94 系统和子宫内膜上皮内瘤变诊断系统。
WHO 94 系统 基于腺体的增生状态和核异形将其分为 四个类型 ：1）单纯增生；2）复杂增生；3）单纯增生伴不典型增生；4）复杂增生伴不典型增生。但整个 WHO 94 分类方法表现出了很大的主观性。
而 子宫内膜上皮内瘤变分类系统 似乎更优于 WHO94 系统，其根据疾病的类型分为 三类 ：1）良性的（良性子宫内膜增生）；2）癌前病变（子宫内膜上皮内瘤样病变）和 3）恶性（子宫内膜腺癌）。
癌前病变诊断：子宫内膜取样
对于组织取样 ，尽管宫腔镜并非必须，但仍然推荐和诊刮一起应用， 以检查任何孤立的病灶和内膜。充分评估病理学检查结果，这为确诊真正内膜癌前病变提供了最好的机会，并能排除其他疾病的可能。
子宫内膜癌 患者绝经后阴道出血的诊断
经阴道超声在排除非 子宫内膜癌 引起的 阴道出血时 ，具有绝对的优势。经 阴道超声检测绝经后阴道出血的患者，若其子宫内膜厚度小于 4 mm，则不必要进行子宫内膜活检， 因为这些患者的发生子宫恶性肿瘤的风险非常低；若其子宫内膜厚度大于 4 mm，可进行多方面评价，如子宫超声显像术、宫腔镜和子宫内膜活检；若绝经后患者 并无明显阴道出血症状，但子宫内膜厚度远远大于 4 mm，则不需要常规的进行多方面评价。 经阴道超声检查绝经后患者阴道出血具有一定的限制性。
子宫内膜上皮内瘤变的管理
子宫内膜上皮内瘤变的患者初诊主要目标如下：排除并发腺癌、设计治疗方案以尽早发现隐性癌、预防 子宫内膜癌 的发展。全子宫切除术是治疗子宫内膜上皮内瘤变有效手段。
手术评估和管理
当前已经活检确诊的 子宫内膜癌 患者，在接受子宫切除术治疗时，外科手术可以选择经腹、经阴道和微创等方式。而子宫次全切除术、 子宫肌瘤 分碎术和子宫内膜消融术不可以用于治疗子宫内膜上皮内瘤样变，同时因担心潜在的隐性癌，故而不建议进行子宫次全切。医生需根据术中评估和病理检查更改手术操作的范围，如果怀疑是浸润性癌，病理医生应快速进行冰冻切片诊断，但需要注意，冰冻切片诊断结果和最终的病理报告结果可能并不一致。
对大多数患者来说，宫腔镜治疗子宫内膜上皮内瘤变时，若同时进行骨盆和腹腔淋巴结及附件清扫可能导致过度治疗，并且加大外科手术的风险。全子宫切除术，伴有或不伴有卵巢切除，随后进行腹腔冲洗，可能是最合适的治疗子宫内膜上皮内瘤变的方法。
经阴道子宫切除术存在技术难点，即在某些情况下需要同时切除卵巢，所以此种手术方法并不常被采用。 双侧卵巢 - 输卵管切除并非是必须的，特别是处于绝经前和围绝经期的患者。事实上，卵巢 - 输卵管的切除并不能改善总的发病率和死亡率 。
非手术性治疗选择
非手术性治疗多用于希望保留生育能力的年轻患者，以及容易因药物导致其他并发症的患者。对于希望保留生育能力的患者，其治疗目的在于完全清除病理组织、恢复正常的子宫内膜功能以及预防侵润性腺癌。对于手术不耐受的患者，其治疗目的在于稳定疾病、减少 子宫内膜癌 进一步发展的风险以及治疗方式转换为长期的药物治疗。
一些研究评估了激素治疗的效果，其本质在于促进增生的组织退化。目前多采用孕激素作为激素治疗药物，可用于 希望保留生育 、有 增生性息肉 或癌前病变但希望保留子宫的年轻患者，以及一些已经确诊为子宫内膜上皮内瘤变但无法使用药物治疗的老年患者。
安宫黄体酮 和醋酸甲地孕酮，是临床上最常见的黄体酮疗法的使用药物，其剂量和使用时间如下表所示：
表 1. 子宫内膜上皮内瘤变激素治疗
| |
| |
然而，如果已经确诊为子宫内膜上皮内瘤变，仍在存在药物治疗失败，进而癌变的风险。
全身或局部使用孕激素被广泛用于替代子宫切除来治疗子宫内膜上皮内瘤变，这对于不能耐受手术和希望保留生育能力的患者来说是最合适的方法。除此之外， 一些研究表明可以采用宫内节育器进行左炔诺孕酮宫内给药，以替代麻烦的口服给药。局部给药比全身给药更具有优势，其效果更为明显，并且可以降低全身性反应。
目前，关于激素治疗子宫内膜上皮内瘤变仍存在争议， 无论是药物的剂量和使用时间，还是后续是否需要进行周期治疗并没有被完全确定。 对于女性患者而言，使用药物治疗后子宫内膜上皮内瘤变可能仍然存在，在这种情况下是否要再次进行激素治疗目前尚无定论。
肥胖 的患者更易罹患 子宫内膜癌 ，且 子宫内膜上皮内瘤变为 子宫内膜癌 的癌前病变 ，所以临床医生多建议超重的患者减重或者进行减肥手术，以减少子宫内膜上皮内瘤变的复发风险。长期全身性使用药物治疗复发的子宫内膜上皮内瘤变需要特别 注意潜在的药物副作用，水肿、胃肠道紊乱和血栓栓塞事件均为药物治疗罕见的并发症 。所以，在患者选择非手术治疗后，医生应该明确各种药物治疗的方法和风险，制定一个合理的治疗方案。
打开APP