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检查单解读1 病例报告
患者 蒋** 69岁 因下腹部及腰骶部胀痛半年于2007年10月19 日入院。患者是绝经22年的老年妇女，初孕年龄为19岁，G 8 P 7 ，置宫内节育器34年。半年前出现下腹部及腰骶部胀痛，反复发作，伴尿频、尿急，无尿痛；常有 便秘 。无阴道流血流液，无外阴搔痒等症状。自认为是宫内节育器移位所致，未及时诊治，后因上述症状加重在院外取环，术前B超检查发现子宫实性占位（考虑 子宫肌瘤 ），故就诊于我院。病程中,患者精神、睡眠、食欲可，体重未减轻。 重庆荣昌区妇幼保健院妇产科甘雪芬
入院时，T36.7℃ P74次/分 BP130/80mmHg 发育正常，营养中等，神清语晰，查体合作，体型偏瘦；心肺无异常；腹部稍隆，无压痛，肝脾未扪及，盆腔扪及一包块，上界在脐耻之间，边界清楚，质硬，固定，无明显压痛，腹部无移动性浊音；妇科检查，外阴阴道已经萎缩，无异常发现，阴道右穹隆消失，可扪及盆腔包块下界，宫颈已经萎缩，外观无异常；子宫增大如妊娠4月大小，质硬，不活动，边界清楚，轻微压痛；双附件扪不清楚。辅助检查，血分析无异常，肝肾功能正常，胸片双肺无异常，小便无异常，B超示描述：子宫大小14.0×12.8×10.0CM 3 ，中位，轮廓饱满，实质回声不均，宫体见多个弱回声团块，边界欠清楚，B超诊断：子宫多发实性占位（考虑子宫腺肌症合并肌瘤）。入院诊断： 子宫肌瘤 。
入院后完善检查和术前准备，于10月20 日在腰硬联和麻醉下拟行全子宫切除术。术中见：子宫及双附件均萎缩，外观无异常；右侧阔韧带有一巨大包块约20×16×13CM 3 ，质较硬，包块与右侧盆壁腹膜、盆底腹膜广泛致密粘连，无腹水。术中诊断：右侧阔韧带肌瘤。故常规行包块周围粘连分解术、包块摘除术、全子宫切除术。分解粘连困难，见包块组织脆，失去漩涡状结构，似鱼肉状，出血多，粘连面止血困难。后改全麻，请上级医生和泌尿科医生会诊，同时快速补液，输血。继续分解粘连切除包块，创面缝合止血并行全子宫切除术。术中检查发现右侧输尿管损伤，行输尿管吻合术。由于包块大，创面深且大，创面缝合后仍有渗血，故予以纱条压迫止血，末端留于腹腔外，48小时开始缓慢取出，输尿管支架1-2月取出，并安置腹腔引流管。手术困难，手术时间长6小时20分，术中出血约2500ML，输血2200ML，输冷沉淀10单位。术后诊断为右侧阔韧带肌瘤，肉瘤变？术后监测生命体征，检查电解质血气分析，肝肾功能，记出入量等。给予补液，维持电解质平衡，预防感染，支持，对症治疗，并且加强护理，防术后并发症。手术当日晚检查见总蛋白27.6g/L、白蛋白18.4g/L、血小板43×10 9 /L，故予白蛋白、氨基酸、脂肪乳。术后48小时取出腹腔压迫的纱条，72小时取腹腔引流管。手术后第4天—第8天出现多尿，每天入量2000-3000ML，尿量在5000ML左右，但肾功能正常。术后8天腹部伤口拆线，皮肤愈合，但皮下组织完全未愈合。每天予盐纱引流换药，于术后第14天行腹部伤口Ⅱ期缝合，并拔尿管。第24天即Ⅱ缝合术后10天腹部伤口拆线，次日出院。术后2月拔出输尿管支架。术后组织病检：右侧阔韧带恶性软组织肉瘤，倾向于平滑肌肉瘤，未做免疫组化。术后随访，患者出院后1 + 月及3 + 个月到重庆化疗二次，现卧床在家，生活不能自理。
2 讨论
子宫肉瘤罕见，是恶性程度高的女性生殖器肿瘤，占子宫恶性肿瘤2-4%[1]，而阔韧带平滑肌肉瘤更少见。按组织发生分为平滑肌肉瘤、内膜间质肉瘤、中胚叶混合瘤。以平滑肌肉瘤最多见，占50-70%。平滑肌肉瘤起源可来自平滑肌纤维，也可来自平滑肌瘤，当肌瘤内部分肌细胞恶变者称肌瘤肉瘤变，整个肌瘤恶变的则称平滑肌肉瘤，平滑肌肉瘤多为原来的良性平滑肌瘤恶变而来[2]。该病例阔韧带包块组织脆，失去漩涡状结构，似鱼肉状，肉眼和镜下未见平滑肌瘤改变，因此诊断阔韧带平滑肌肉瘤。因肉瘤较少见，早期症状不明显，缺乏特异性，早期诊断有一定困难，经阴道彩色脉冲多普勒超声检查有可能区别子宫肉瘤与子宫良 性病 变，还可做盆腹腔MRI，明确诊断。
该病例患者年龄大，病程较短，包块大，不活动，质地硬，应该考虑有恶性改变。但因患者一般情况较好，多次B超的误导和临床经验的缺乏，加之基层医院辅助检查欠缺，术前误诊为 子宫肌瘤 。因此术前准备不够充分，没有考虑到该手术难度大，包块有弥漫生长，与腹膜无法分离；术前没有备血，手术中出血多，再匆忙交叉合血输血；故手术时间长，历时6个多小时；出血多，估计是2500ML；术中损伤输尿管；请上级医生后顺利完成手术。若术前考虑包块大，有恶变的可能，加用盆腔放射治疗，使瘤体缩小，并通过纤维化阻塞血管床淋巴管床，有利于手术切除，减少医源性播散、术中出血和损伤，提高成活率。
参考文献
[1] 乐杰主编. 妇产科学 .第6版 北京：人民卫生出版社，2003，12 303
[2] 噍建，唐良萏 ，孙彤.子宫圆韧带平滑肌肉瘤一例.重庆医科大学学报，2003，3期 28卷 377-378
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