[ 摘要] 目的 :观察腹腔镜技术在诊治不孕症中的临床疗效。 方法 :回顾我院2004年5月—2007年4月,三年时间腹腔镜诊治不孕症128例的临床资料。 结果 :128例不孕症中原发不孕32例,已妊娠11例,继发不孕86例,已妊娠34例,妊娠率达35%。不孕伴慢性腹痛者43例,28例症状消失,15例症状明显减轻。 结论 :目前腹腔镜技术是女性不孕症检查和治疗的最重要方法。 重庆荣昌区妇幼保健院妇产科甘雪芬
[ 关键词 ] 腹腔镜技术 不孕症 临床疗效
不孕症是婚后有正常性生活未避孕,同居两年未受孕者;世界卫生组织把不孕症临床标准定为1年 [1] 。婚后未避孕而从未妊娠者为原发不孕;曾有过妊娠而后来未避孕连续2年不孕者为继发不孕。女方因素占60%(其中输卵管因素占33.33%,排卵障碍占25%),以输卵管因素和排卵障碍居多。我院从2004年5月开展腹腔镜手术以来,到2007年4月,成功治疗了128例不孕症患者,无一例中转开腹,取得了良好的效果。现报告如下:
1 临床资料与方法
1.1、一般资料 128例不孕症患者中年龄21-42岁,不孕时间1-18年。1-2年不孕者系输卵管通液检查提示不通者。主诉不孕,无任何自觉症状及体征26例;主诉不孕,但诉慢性腹痛疑内异症、慢性盆腔炎43例;主诉不孕,门诊行子宫输卵管碘油造影提示输卵管不通、伞部积液47例;主诉不孕,伴 月经异常 12例,其中诊断 多囊卵巢综合征 药物治疗无效8例。其中原发不孕32例,继发不孕86例。
1.2、方法:采用电视腹腔镜,全部病例采用静脉全麻,行气管内插管用麻醉机维持通气。在患者脐轮右缘切开皮肤10mm,穿刺气腹针进腹,注入Co 2 气体充气形成气腹,腹腔内压力维持在10-12mmHg,置入腹腔镜。据术中盆腔内病变情况,在下腹部建操作孔,进行相应的手术操作。
1.2.1、盆腔粘连 共72例,根据1994年加拿大粘连评分组(adhesion scoring group)提出的盆腹腔粘连评分系统标准,根据粘连的程度分:疏松粘连和(或)无血管性粘连46例、致密和(或)血管性粘连22例、组织之间的粘合4例;根据粘连范围分:粘连面积<25%的50例、粘连面积25%-50%的20例、粘连面积>50%的2例。常规松解盆腔粘连,尽量恢复盆腔正常的解剖关系,改善盆腔内部环境。可治疗由于输卵管粘连引起的输卵管扭曲导致的受精卵输送障碍,及卵巢包裹粘连导致的排卵困难,恢复正常的子宫位置,减轻患者腹痛等不适,促进怀孕。
1.2.2、输卵管异常 共78例,根据输卵管最低功能评分系统标准,评3分者24例、评2分者22例、评1分者18例、评0者13例。行输卵管整形术包括:输卵管周围粘连分解术,输卵管造口或开窗术,输卵管伞端成形术 [2] 。改善输卵管的功能状态,恢复和重建输卵管正常生理解剖功能,使之不再影响其蠕动及拾卵功能,解除输卵管管腔梗阻,重新造口使之再通。
1.2.3、卵巢病变(排卵障碍) 共23例,卵巢增大,包膜增厚,表面光滑呈灰白色,无排卵征象,即 多囊卵巢综合征 (PCOS)共12例;卵巢肿瘤11例,其中卵巢畸胎瘤5例,单纯浆液性囊肿6例。PCOS取卵巢组织送病检,明确诊断,并电灼卵巢打孔,每侧卵巢表面打5-8个,深5mm,直径3-5mm,可使卵泡膜下大量不成熟卵泡液得到引流,使雌激素睾酮的水平下降,促进自发排卵,改善对促排卵药物的反应性。卵巢囊肿行囊肿剥除术,组织送病检证实诊断。
1.2.4、盆腔子宫内膜异位症 共27例,其中腹膜型内异症8例、卵巢子宫内膜异位囊肿15例、深部浸润内异症4例。不育指数(EFI)在9-10分4例、5-8分16例、4分以下7例。腹腔镜下实施内异症病灶减灭术,卵巢内膜异位囊肿剥除术,盆腔神经阻断术。术毕吸进盆腔液并冲洗干净,在术后短期内有一个微环境改善机会,从而达到增加受孕机会的目的,术后可配合药物治疗3-6个月。
1.2.5、行盆腔检查及有病变者进行相应手术治疗后,每例患者均于宫颈置入输卵管通液器,用0.9%生理盐水+美蓝液行输卵管通液。在腹腔镜直视下,动态观察输卵管通畅情况下,若伞端有美蓝液溢出进入盆腔,证明输卵管通畅。如未见美蓝液溢出,可观察到梗阻的部位,如输卵管远端梗阻可行开窗术或造口术,近端梗阻,可行再通术或配合宫腔镜导丝介入治疗,或建议患者做人工助孕。
2 、 结果
2.1、治疗效果 128例不孕症腹腔镜检查及手术治疗均成功,无中转开腹。原发不孕共32例,3例盆腔内无肉眼所见病灶,行输卵管通液证明其通畅;有18例盆腔粘连;有15例输卵管异常;有6例卵巢病变;有12例盆腔子宫内膜异位症,有些病变是合并存在的。术后行输卵管通液证明通畅27例,有5例仍不通。术后随访30例,现有11例已怀孕,其中盆腔子宫内膜异位症5例,卵巢病变3例,其它3例。继发不孕86例,4例盆腔内无肉眼所见病灶,行输卵管通液证明其通畅;有54例盆腔粘连;有63例输卵管病变;有17例卵巢病变;有15例盆腔子宫内膜异位症,有些病变是合并存在的。术后行输卵管通液证明通畅78例,有8例仍不通,为输卵管病变严重时间长,多为输卵管间质部损害。术后随访84例,现有34例已怀孕,其中盆腔粘连15例,输卵管异常7例,盆腔子宫内膜异位症3例,卵巢病变9例。有5例术后采用辅助生殖技术而妊娠。
2.2、术中术后情况 腹腔镜手术微创,术中采用全麻病人无痛苦,出血少,手术时间短;术后恢复快,2-3天出院,住院时间短,术后腹壁疤痕微小,不影响美观。
2.3、术前不孕症伴有慢性腹痛43例,术中行粘连松解,输卵管积水切开引流、内异症病灶清除等处理,28例症状消失,15例症状明显减轻。
2.4、合并症的处理 腹腔镜检查及手术中对盆腔内伴随疾病进行了手术治疗,其中卵巢肿瘤11例(除外巧囊), 子宫肌瘤 6例,输卵管系膜囊肿14例,均进行剥除术。
3 、 讨论
3.1、在腹腔镜下,直视盆腔结构,了解子宫发育情况,有无畸形、肿瘤、卵巢大小、排卵情况,有无多囊卵巢,卵巢囊肿,以及盆腔子宫内膜异位症,盆腔结核等不孕因素,直视输卵管形态,有无积水、粘连、扭曲、伞端闭锁等,特别是可在腹腔镜下进行美蓝输卵管通液,是目前判断输卵管通畅性的金标准。
3.2、通过三年来腹腔镜检查及手术治疗不孕症发现,128例不孕患者,有异常121例占94.53%,盆腔粘连72例及输卵管病变78例,充分表明了不孕症的主要原因是慢性盆腔炎所致的输卵管阻塞。其次是排卵障碍及内异症,多囊卵巢打孔术术已替代了传统的楔形切除术,可获得90%的排卵率和70%的妊娠率 [3] ,而内异症的手术治疗以腹腔镜为首选 [4] 。
3.3、腹腔镜技术迅速而准确的对不孕症进行诊断,同时据盆腔内情况进行手术治疗达到诊断治疗双重目的。我院三年治疗不孕症128例,已妊娠45例,妊娠率达35%。随访时间短,若继续随访观察,术后1-2年内妊娠者会有所增加。故腹腔镜技术是女性不孕症检查和治疗的最重要方法。
参考文献
1、 乐杰主编,妇产科学,第六版,第三十九章第一节不孕症,人民卫生出版社,2004年1月,381-384
2、 邵振堂,妇产科查房手册,第六次,第十三章不孕(育)症,江苏科学技术出版社,2002年1月,266-274
3、 乐杰主编,妇产科学,第六版,第三十五章第三节多囊卵巢综合症,人民卫生出版社,2004年1月,343-347
4、 郎景和,内异症手术治疗的进展和争议,现代妇产科进展,2006第三期,163