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检查单解读 王健宏[1] 周惠芳[2]
（南京中医药大学，江苏 南京 210029）
摘要：不孕症病因病机纷繁复杂，为妇科难治之症。周惠芳教授慎思明辨，法古创新，博采众长，并基于内经“六经气化”、“开阖枢”学说形成了自己独特的学术思想和治学方法，临床疗效确切，通过数载跟师学习，浅析周教授在辨治不孕症之理法方药特色，追溯其根源，旨在为中医妇科临床提供新思路。 江苏省中医院妇科周惠芳
关键词：周惠芳；经验；不孕症；开阖枢；阴阳
周惠芳教授系南京中医药大学博士生导师，主任中医师，师从全国名老中医夏桂成教授，从事妇科临床、科研、教育工作近30年，潜心钻研，把传统医学与现代医学有机结合，归纳出妇科临床辨证与辨病相结合的一套独特的临证诊疗思路。导师精读过的古今中医妇科学相关典籍颇多，尤对《黄帝内经》、《陈素庵妇科补解》和《傅青主女科》等书神领意造，其学术思想深受书中影响。笔者有幸随师学习，故将些许体会整理于下，以飨同道。
开者, 谓发散、敷陈也；合者, 闭藏也、总合也。王冰注: “开者, 所以司动静之基；合者，所以执禁固之权。”若开合（出入）废则神机化灭, 升降息则气立孤危。故非开合（出入）, 则无以生长壮老已；非升降, 则无以生长化收藏。周教授常言人体之气机、阴阳、动静开合有度，出入消长正常, 升降自如,则百病无由以生。
1.太极之动静观
周敦颐《太极图说》曰：“无极而太极, 太极动而生阳, 动极而静, 静而生阴, 静极复动,一动一静, 互为其根。”即太极之中, 本有阴阳，其动者为阳, 静者为阴。生则俱生, 非可以先后言也，且二者必须有度。若妄动则“吉凶晦吝皆生”，释为人之疾病生于动, 乃动之极也, 故病而死矣。[1]
妇人以血为用，血得热则妄行, 是伤之过动, 易致月经先期、 月经量多 、崩漏、滑胎诸疾；血得寒则凝, 乃失之过静,发为月经后期、量少、闭经、不孕等症；湿邪蕴郁, 任带失司, 动而不畅, 静而不宁, 故带浊缠绵，阻于胞宫胞络，经水失常，胎孕难成。女子无子，多因经候不调，故而求子之道，莫先调经，动静合宜经自调。周教授治疗上审其动静之偏向而使之恢复常态，动疾制之以静药，静疾通之以动药，动静不匀者, 动静相兼而调之。且临证时结合妇女月节律生理特点，审时、审因遣方用药。
前人有云:“心者，君火也，肝肾者，内寄相火也，君火动则相火随之而动”。有动乎中，必耗其精，久则变生他病。所谓静者，主要指心神而言，“欲补肾者先宁心，心宁则肾自升。”临证以静制动，治以清心降火，宁心安神之静药，常选用钩藤、莲子心、黄连、茯苓（神）、生熟地、青龙齿、合欢皮等。大动伤阴，静则火降，火降则阴复，故曰“静能生水”，精充血旺，冲任得滋，血海满盈，气血通畅，自能摄精受孕。动之不及，静而太过，则阳气不足，不能温化肾精以充天癸，冲任气血不通，胞宫失于温养，月水难至；阳主乎动，肾阳为卵子生长的动力，阳即虚，无力鼓动卵子的排出，故以温肾助阳暖宫为主,酌加行气活血之品, 促使由阴转阳，药如肉桂、鹿角片、紫石英、淫羊藿、菟丝子、当归、川芎、鸡血藤之品，以利卵子顺利排出。若肾精亏耗，脾胃有湿，脾运失健，气机升降出入紊乱，气血运行不畅，气血瘀滞，湿浊痰瘀，而致脉络不通者，又当用肉桂、炮姜、黄芩、黄柏、三棱、莪术、郁金、石菖蒲、苍术、白术等寒热并用，达到疏通循环，上下相资。故而遣方用药，随证变化加减。
2.“开阖枢”理论
“开阖枢”最早见于《素问·阴阳离合论》 ：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢…太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”，在《灵枢·根结》篇中也有论及，其理论贯穿于脏腑阴阳气血经络之生理病理，后张仲景将其运用于伤寒传变。[2]
周教授涉猎诸多典籍，得之太阳主一身之表,敷布阳气,开发腠理,太阳主开；阳明主三阳之里,受纳水谷,集阳于中,故阳明主阖；少阳主半表半里,枢转气机,出入表里,故为枢。阴藏于内,而太阴敷陈阴气,脾气散精,肺气宣发,使营行血脉,卫发腠理,故太阴为开；厥阴藏血,受纳先后天之精华以为阳气新生之用,故厥阴主阖；少阴为水火之藏,统领五脏之阴阳,总枢气机之升降,为人体阴阳之根本,故少阴主枢。三阳在外,太阳发散阳气,阳明总汇阳气,少阳乃为阳气出入之枢转；三阴在内, 太阴敷陈阴气,厥阴凝聚阴气,少阴枢转水火之机, 使阴气散润于五脏,元阳动于三焦, 气血运行、经脉通畅。三阴三阳在“开阖枢”功能协调下, 使机体阴平阳秘,经脉气机通达,五脏协调,从而维持机体的生理平衡。
《灵枢·根结》篇云:“开折则肉节渎而暴病起矣,故暴病者取之太阳”、“阖折则气无所止息而痿疾起矣, 故痿疾者取之阳明”、“枢折即骨繇而不安于地,故骨繇者取之少阳”、“太阴为开, 厥阴为阖, 少阴为枢。故开折则仓廪无所输, 膈洞, 膈洞者取之太阴”、“阖折即气绝而喜悲, 悲者, 取之厥阴”、“枢折则脉有所结而不通, 不通者, 取之少阴”。三阳“开阖枢折”即指阳气发散、汇聚、出入转枢功能受损，临床表现为 月经量多 、崩中、经行乳胀等；三阴“开阖枢折”指阴精敷布失常、藏血受损、经脉运行不利等，临床见 月经量少 、经行泄泻、崩漏、不孕等。三阴三阳开阖枢相互关连,协调机体脏腑、经脉、阴阳、气机升降出入。周教授大量运用了“开阖枢”的思想来指导临床，如方中加山药、扁豆、竹茹、薏苡、木瓜、芍药、蒺藜、石脂等来枢导脾气，益气健脾、行气化滞，则脾胃纳运协调, 升降相因, 燥湿相济, 气血化生足足有余，阴阳转化如常，胞宫血海充盈，精卵得滋胎孕自成。
3.藏象体系之脏腑分证论
脏腑辨证学说起源于《黄帝内经》，其核心则是藏象体系。张景岳曰: “象，形象也。藏居于内，形见于外，故曰藏象。”所谓“藏象”，即藏于体内的脏腑及脏腑功能表现于外的生理征象和病理现象。[3]周教授将“脏腑分证”总结为三个方面：首先，根据每一脏腑各自不同的证候特征来辨别病在何脏何腑；其次不同的脏腑病变可见同一病证但病机各异；再是病机相同，病变脏腑不同，症状亦不同。然皆以五脏系统为基础。例如辩证属心阴暗耗，心火偏亢，伤及肾气，引动肾火，以致心火亢盛于上，肾阴不足于下，导致心肾不交，患者可同时表现为不孕,月经淋漓不净,或量多如崩，色深红，黏稠，面色暗淡、夜寐不宁、头晕、大便干结、腰酸等症；然心属火，脾属土，二者之间乃子母关系，相互滋生，相辅相成。心主血脉、神明, 脾主生血、统血、藏意。因此，血脉的运行、藏神功能的正常发挥又与脾关系密切,若思虑过度,伤及于脾,亦暗耗心血,心脾两伤,则心火炽盛更盛,或脾运化失司,气血生化无源,血虚而心无所主。周教授在临床上治疗不孕症, 常常心、肝、肾三脏同治,拟或具体辨证分脏分证用药。常用的方药如下: 生地黄、熟地黄、熟萸肉、赤白芍、黄精、丹皮参、白术、川断、党参、茯苓、鸡血藤、淮山药、钩藤、五味子等。
4.从“心”论治
《类经》中云:“忧动于心则肺应, 思动于心则脾应, 怒动于心则肝应, 恐动于心则肾应, 此所以五志随心所使也”。故言“心者, 五脏六腑之大主也”。夏桂成教授认为胞宫之经泄、胎孕、分娩、天癸泌至、排卵等均与心（脑）主神明有着密切的关系，且妇人百病皆自心生，提出“心（脑）-肾-胞宫轴”理论。[4]周教授师从夏桂成，亦传承发扬其学术思想，主张“欲补肾者，先宁其心，心静则肾自实”。[5]现代医学中有“心因性不孕症”之病名，心理因素之影响可见一斑。她在临床上形象地概括为‘不孕症心理四部曲’：表现为早期焦虑—意外或惊讶—愤怒或挫折感— 抑郁 或烦恼。不孕症患者常伴失眠、多梦、心神不宁、易悲、易怒、喜泣无常等症状。临床上在疏肝健脾补肾的同时, 运用益心气, 或滋心阴, 或泻心火, 或宁心神之品，喜用钩藤、五味子、石斛、莲子心、合欢皮、生龙骨、牡蛎、茯神、青龙齿、桑叶、夜交藤等。
“心主身之血脉”，心气充沛，营（阴血）行脉内，周流不息，洒陈五脏六腑、 四肢百骸。胞脉属心而络于胞中,心气、心血下达胞宫则孕育正常, 反之则胞脉闭阻, 胎孕无望。周教授又常选用入心经之药, 特别是入心经血分的药物, 如当归、赤芍、川芎、合欢皮、淡竹叶、桑叶等, 能明显提高临床疗效。
周教授临床发现治疗不孕症必须重视对患者治疗心态的审察和调整, 充分发挥病人的主观积极性来配合治疗, 才能收到事半功倍的效果，正如《理瀹骈文》所言:“情欲之感, 非药能愈;七情之病, 当以情治”，配合现代医学的心理疏导疗法收效颇大。
5.结语
本文所述周惠芳教授辨治不孕症的方法既遵经旨，又圆机活法，方药多变。同时，对女性月经周期的各个时期不同阶段的生理、病理特点有其独特认识，在临床诊治时，善于根据妇人月经周期的不同时期体内阴阳变化之需要而辨证分析，选方用药。此法是“审因论治”在临床的灵活运用。临床铺设的系列方药，对于我们后辈学习和运用都具有指导和启发作用。
1作者简介：王健宏（1987—），男，南京中医药大学，2011级中医妇科学硕士研究生
2通讯作者：周惠芳（1962—），女，南京中医药大学中医妇科学博士生导师，教授，主任医师，zhouhuifang2011301@163.com
[1] 尚力，浅析朱丹溪的“动静观”与理学之关系[J] .上海中医药杂志，2002,第6期：37-39
[2] 孙广仁．中医基础理论［M］．北京: 中国中医药出版社，2002: 106．
[3] 刘含，王洪琦.论《黄帝内经》脏腑分证论治疾病的思想[J] .光明中医，2012,27（12）：2402-2403
[4] 夏桂成.中医妇科理论与实践［M］.人民卫生出版社2003：3.
[5] 夏桂成.论经间排卵期的生理病理治疗特点（十）—经间排卵期的治疗特点﹒调节心肾子宫轴以促排卵[J].江苏中医药，2009，（41）：10.
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