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检查单解读[ 摘要] 随着科学技术的发展，体外受精一胚胎移植已经成为治疗 不孕不育 症的有效措施。然而，临床成功率一直是IVF-ET助孕中面临的挑战。中药辅助提高IVF-ET成功率方面效果颇显。刘瑞芬教授根据肾虚是本病的关键病机，淤血阻滞贯穿本病始终，临证调理期补肾气，少佐活血，自拟调经1号方加减，移植前期顺应促排方案，移植后补肾健脾、调经助孕，自拟补肾助孕方加减。妊娠后补肾健脾、益气固胎为主，自拟补肾固胎方。 山东中医药大学附属医院妇科刘瑞芬
[ 关键字] 体外受精一胚胎移植 辅助治疗 辨治经验
体外受精一胚胎移植(In Vitro Fertilization-Embryo Transfer, IVF-ET)又称“试管婴儿”，是指分别将卵子与精子从人体内取出并在体外受精，发育成胚胎后，再移植回母体子宫内，以达到受孕目的的一种技术。该技术对于临床 不孕不育 的治疗无疑是一个伟大的成就，然而，反复种植失败一直是IVF-ET助孕中研究的难点，临床妊娠率仅为30%-40%，流产率高，活产率仅20%-30% [1] 。近年来，中医药已在生殖技术中发挥独特辅助优势。
刘瑞芬教授，博士生导师，山东省名中医，国家中医药管理局重点学科、重点专科学术带头人，第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，行医四十年，积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随刘老师临诊，发现刘老师运用中药辅助提高IVF-ET成功率方面效果颇显，现将其辩治经验介绍如下。
1 肾虚为IVF-ET失败的关键病机，淤血阻滞贯穿本病始终
刘教授认为肾虚为IVF-ET失败的关键病机。 [2] 肾藏精，主生殖，《素问·上古天真论》记载:“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”，说明生殖的根本在于肾，以肾气、天癸作为物质基础。女子在一定年龄阶段，肾气充盛，天癸成熟，任通冲盛，两精相搏，合而成形，胎孕乃成。肾亏精血不足，冲任虚衰；肾气亏损，阳气不足，温煦胞宫失职；两精相搏也难摄精凝孕。进行IVF-ET属排卵障碍者多因先天肾气不足或后天肾气失充，致肾之阴阳亏虚，肾阴不足,精血亏虚缺少卵泡生长发育的物质条件；肾阳虚衰, 无力启动氤氲之气则卵子发育迟缓, 无优势卵泡；多次IVF-ET失败，超促排卵进一步损伤肾气导致两精相搏也难摄精成孕。
进行IVF-ET属输卵管因素者或 子宫内膜异位症 者，血瘀是其重要的病理基础，瘀血阻滞胞宫胞脉，气血运行不畅，胞脉闭塞或不畅，两精不能相搏而致不孕。其中 子宫内膜异位症 或排卵障碍患者多兼有痰湿阻滞。现通过IVF-ET可以解决两精相搏，所以淤血阻滞不作为欲进行IVF-ET患者的主要病理因素。但瘀血作为病理产物，阻滞冲任、胞宫、胞络是贯穿本病始终的。淤血阻滞，碍肾气化生，又加重肾虚。肾气亏损，阳气不足，温煦失职，血行迟滞，瘀血阻滞胞宫冲任。在一定程度上肾虚与血瘀往往相互影响，互为因果，最终导致肾气血瘀缠绵难愈。
综上所述，肾虚是IVF-ET失败的关键病机，淤血阻滞贯穿本病始终，兼有痰湿阻滞。
2 体外受精-胚胎移植辅助治疗中注重分期论治
2.1 调理期补肾气为主
根据肾气虚病机特点，肾气虚则肾阴或肾阳亏虚。肾阴不足,精血亏虚，缺少卵泡生长发育的物质条件；肾阳虚衰, 无力启动氤氲之气则卵子发育迟缓, 无优势卵泡 。 不同于传统中药人工周期刘教授认为经后期、经间期、经前期都均以补肾气为主，肾气旺则，肾之阴阳冲盛。肾阴冲盛，为卵泡发育提供物质基础；肾阳冲盛，则阳气鼓动有源，有利于优势卵泡竞选。肾气盛，任通冲盛，两精相搏，合而成形，胎孕乃成。临证 以经验方调经1号方加减。方中熟地 、枸杞子、桑椹子、山萸肉、当归滋肾填精养血；菟丝子、紫石英、仙灵脾、续断温补肾阳, 温而不燥；川牛膝、红花、香附、牡丹皮、丹参活血化瘀； 加柴胡、百合、柏子仁疏肝解郁、养心安神兼顾心肝两经。 临证用紫石英用45g~60g。根据刘教授四十多年的妇科临床工作经验，紫石英能很好地促进卵泡的发育，从月经后期开始少量加用紫石英，到经间期以及经前期大剂量应用，能很好地促进卵泡发育。为 IVF-ET促排方案奠定基础。
临证于经间期、经前期上方少佐活血药以促进气血活动，达到精气阴阳的顺利转化及经期按期而至。若肾虚明显者，上方加党参、黄芪健脾养血、益胃生津之品，先后天共养育；若卵巢功能低下，上方加阿胶、鹿角胶、胎盘粉血肉有情之品，促进卵泡的发育。若兼有痰湿者加鸡内金、浙贝、茯苓、薏苡仁化痰健脾渗湿。同时大量补肾填精药物为胚胎移植奠定基础。一般需调理2-3个月经周期。
2.2 移植前期顺应促排方案
根据IVF-ET促排方案，长方案降调节以补肾滋阴为主，上方去 菟丝子、紫石英、仙灵脾、续断温补肾阳之品， 以顺应长方案垂体降调节。同时加阿胶、胎盘粉养阴之品促进卵泡发育，提高超排卵中卵子质量。短方案、自然周期者可继续服用上方至胚胎移植前4-5天。
2.3 移植后补肾健脾、温经助孕为主
根据调理期其肾虚兼血瘀的特点，刘教授认为移植后当以肾虚为主要病机。临证未确定妊娠时，以补肾健脾、温经助孕为主，少佐养心安神、疏肝解郁。自拟补肾助孕方加减，方中菟丝子、桑寄生、续断、杜仲、枸杞补益肝肾、 益精养血 ；党参、黄芪、白术、砂仁补气健脾以滋肾；柏子仁、百合养心安神；少佐香附、柴胡疏肝理气解郁；另少佐苎麻根凉血止血。刘教授思维缜密，胚胎移植后考虑患者因手术紧张以及长期IVF-ET失败导致的 抑郁 情绪，临证养心安神，疏肝理气解郁，以兼顾心肝两经。同时加少量苎麻根，防止其因手术操作导致的子宫内膜损伤出血，取其未必先防之意。
2.4 妊娠后积极保胎治疗
临证确定宫内妊娠后，以补肾健脾、益气固胎为主，刘教授自拟补肾固胎方加减，方中桑寄生、杜仲、菟丝子、续断补益肝肾、养血安胎；党参、黄芪、白术、砂仁补气健脾安胎；柏子仁、百合养心安神。同时中西合参，采用肌注黄体酮，HCG等药物保胎治疗，直至孕12周且无其他不适。临证效果颇显。
3 病案举例
患者女，40岁，2013-5-6初诊，计划妊娠2001-2003年行三次IVF-ET均为成功。2009年至今已行七次IVF-ET均未成功2009年行宫腔镜检查：宫腔粘连、多发子宫内膜息肉，欲中药调理计划下周期促排。Lmp：2013-4-21,5天净，量少，色黯，经前乳胀现mc:16天。既往月经6/20天。白带可。G0。纳眠可二便调。舌红苔黄、脉沉细。中医诊断：10次IVF-ET失败后、月经过少。方用调经1号方加麦冬、桑葚子、丹参、百合、黄芩、木香、紫石英、石斛。7付水煎服。二诊，2013-5-16，病史同前，服药后大便稀，日3次，Lmp:2013-05-15现行经第二天，纳眠可，二便调。舌淡苔薄白，脉沉细。上方加阿胶、鹿角胶、胎盘粉、炒白术、通草、百合、黄芩、木香，7付水煎服。三诊，2013-6-27，病史同前，本周期欲进行促排移植。Lmp:2013-06-16,5天净，量增，色常，现在月经第13天，白带正常，纳眠可，二便调。B超卵泡50px。上方去阿胶、鹿角胶 继用3付。给予补肾安胎方加炙黄芪、党参、柏子仁、百合、柴胡、苎麻根。7付水煎服。四诊，2013-7-11鲜胚植入14天，阴道少量咖啡色分泌物。上二方，加旱莲草、炒山药。7付水煎服。同时给予西药达芙通、补佳乐治疗。后期继续治疗直至12周妊娠。因产后复诊，得知已产下一对男婴。
[ 参考文献]
[1] 乔杰.生殖工程学[M].北京:人民卫生出版社，2007：5
[2] 张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社，2002:16-17.
2013级硕士研究生王亚荣整理
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