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检查单解读[摘要] 刘瑞芬教授长于以中医药诊治 子宫内膜异位症 , 根据其临床经验认为“痰瘀互结兼肾虚”是 子宫内膜异位症 的基本病机, 且痰湿、气滞、瘀血与肾虚互为因果、恶性循环, 致使 子宫内膜异位症 病程缠绵不愈、反复复发。刘师据此据此提出周期序贯疗法治疗 子宫内膜异位症 ，非经期用药以活血化瘀、祛痰健脾之品为主，兼以补肾,经期则以化瘀止痛为大法，正所谓“必伏其所主而先其所因”。为治疗 子宫内膜异位症 开辟了另一思路和理论。 山东中医药大学附属医院妇科刘瑞芬
子宫内膜异位症 为异位子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，周围组织增生粘连形成，或伴局部急慢性炎症反应。《证治准绳》曰：“血瘕之聚……腰痛不可俯仰，小腹里急苦痛，背脊痛，深达腰腹……此病令人无子。 子宫内膜异位症 的主症及临床特征，可归属于中医学的“痛经”、“症瘕”、“ 月经不调 ”、“不孕”等范畴。”
1.痰瘀互结兼肾虚是本病的发病关键
“瘀血”是产生 子宫内膜异位症 症状和体征的关键,亦是其病理实质,张景岳《景岳全书·妇人规》曰:“瘀血留滞作癥,唯妇人有之,……气逆而血留，气虚而血滞，气弱不行,总由血动之时,余血未净,而一有所逆,则留滞日积,而渐以成矣……”。瘀血留滞于体内, 必然影响局部气机的升降出入,津液不能尽化, 造成局部湿浊痰凝。瘀血挟痰, 凝聚坚结, 终成癥瘕, 如《灵枢·百病始生》云:“凝血蕴裹而不散, 津液涩渗, 著而不去, 而积皆成矣”。瘀血、气滞、痰湿之间相互影响, 终致胶结不解,从而形成癥瘕包块。
另外，肾虚也是内异症中不可忽视的病机之一。“肾主生殖”“胞胎系于肾”，肾亏精血不足，则影响脏腑的濡养，脏腑功能失调，血行缓慢易成瘀阻；肾气亏损，阳气不足，温煦失职，血行迟滞，瘀血阻滞胞宫、冲任而致本病。
综上所述，刘师认为瘀血、痰湿、肾虚是本病的发病关键。
2.强调辨证论治，分期施治。
刘师主张用周期序贯疗法以治疗 子宫内膜异位症 。非经期用药以活血化瘀、祛痰健脾之品为主，兼以补肾,经期则以化瘀止痛为大法，正所谓“必伏其所主而先其所因”。常用基本方:非经期采用止痛调血方以化瘀祛痰兼以补肾：益母草、云苓、生牡蛎、炙鳖甲、生蒲黄、炒灵脂、川断等药物；经前3～5天及经期前3天可采用少腹逐瘀汤加减以温经化瘀定痛。
止痛调血方中益母草为君，辛、苦、微寒，归肝、心、膀胱经，能活血调经、利水消肿、清热解毒。《本草汇言》：“益母草，行血养血，行血而不伤新血，……诚为血家之圣药也。” 云苓、血竭、生牡蛎为臣药，云苓甘淡微寒，入脾胃肺经，功能化痰祛湿、健脾以除坚积，《用药心法》云：“茯苓，淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也”，且 子宫内膜异位症 患者下腹疼痛剧烈，云苓亦可宁其心、安其神。生牡蛎咸，涩，微寒，能化瘀散结，清热益阴、潜阳，固涩，直入血室。炙鳖甲、失笑散、川断为佐药。炙鳖甲“主心腹症瘕坚积”，入肝脾血分，通血脉、散结、消癥，有滋阴潜阳、软坚散结之效。失笑散为祛瘀止痛之圣方，具有改善血液流变学及收缩子宫的作用 [1] 。川断平补肝肾，以治其本虚，并有“养正积自除”之意。甘草为使药，能调和诸药。诸药合用，以达活血化瘀、化痰祛湿，于软坚散结之中，兼具补肾、定痛之功。
子宫内膜异位症 能使周围组织炎症加重，局部粘连。对于内异症导致的输卵管通而不畅，可在止痛调血方的基础之上加用炮山甲、路路通、皂刺、内金等,以增化瘀通络之效。刘师常嘱患者炮山甲研末冲服或装胶囊服用效果更佳。补肾活血中药可能通过调控细胞凋亡的线粒体途径, 促进异位内膜细胞凋亡, 以降低其在宫腔外的存活及种植能力, 从而抑制异位内膜病灶的发展, 并且不会影响在位内膜组织 [2] 。另外，本病能影响到卵巢功能，从而出现排卵功能障碍。内异症患者虽血瘀为最典型的表现，但常伴有肾虚的症状，如腰膝酸软、形寒肢冷、不孕症等，临证中增加川断用量,亦可随症加用杜仲、菟丝子及仙灵脾等补肝肾的药物以促进卵泡的发育及排卵。有研究显示补肾药亦可改善免疫功能及腹腔内微环境, 抑制异位的子宫内膜生长 [3] 。对于偏气滞者，可加木香、柴胡、枳壳、郁金等；下焦虚寒者可加仙灵脾，肉桂、炮姜等；下焦湿热者可加丹皮、红藤、败酱草等；月经先期可加茜草、女贞子等。若兼有巧克力囊肿者，刘师从利湿着眼，常加大云苓、生苡米、泽兰等淡渗利湿化瘀药物用量，或加用内金、浙贝、海藻等以软坚散结。
3.临证备要
3.1刘师在治疗 子宫内膜异位症 时,常选用诸如益母草、生牡蛎等活血化瘀、软坚散结药物而不选用三棱、莪术、水蛭等破血逐瘀药物。益母草、生牡蛎既能化瘀，又不增加离经之血的血量。刘师临证时亦辨证应用散结镇痛胶囊等中成药，以增强临床疗效。
3.2内异症所引起的痛经往往疼痛剧烈，刘师强调经前经期辨证思路当从温经活血、化瘀定痛考虑，方选少腹逐瘀汤加减，肉桂、炮姜、炒小茴香以温经散寒，当归、川芎、炒白芍养营活血，炒白芍亦有缓急止痛之效，生蒲黄、炒灵脂、香附、元胡行气化瘀定痛，因肝气夹冲气犯胃，痛而恶心呕吐，故吴茱萸可用至9g。血竭能活血化瘀而兼能止血，且有较强的镇痛作用 [4] ，为治疗 子宫内膜异位症 所导致痛经之圣药。诸药合用，则寒散血行，冲任、子宫血气调和流畅，自无疼痛之虞。临证时亦可加入制乳没各6g，元胡可用至18g以加强定痛之功。呕吐甚者亦可加竹茹12g，姜半夏9g，由于 子宫内膜异位症 导致不孕患者盼子心切，常过度焦虑，因此强调治疗中要注重给予心理疏导，调畅情志，使其易于受孕。
3.3经期及经前忌生冷之品，注意避寒，忌食辛辣厚味之品。
4.病案举隅
郭某，女，30岁，2009年7月5日就诊。患者未避孕未孕3年，G1A1，人工流产一次，流产后出现经前3天开始，小腹部疼痛剧烈，于2006年7月外院经腹腔镜下行左侧卵巢巧克力囊肿剔除并盆腔 内膜异位 病灶电灼术。半年后痛经复发。2007年3月外院HSG示：双侧输卵管通而不畅。最近3年经量中等，色紫黯，夹有血块，月经28～30天一行，7天净，行经期下腹部疼痛拒按，伴呕吐泄泻，热敷后痛稍减，平时两侧少腹部隐痛、腰骶部坠痛，伴白带量多、色黄、无异味，无阴痒。Lmp：2009年6月30日， 6天净，量色质无异常，余症同前。舌质暗，舌体有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。当日本院B超示：左侧附件区可见一大小约3.6*2.5cm的囊性回声，内见分隔，考虑为左侧卵巢巧克力囊肿。妇科检查示：子宫后位，常大，活动欠佳，后壁有数个触痛性结节，宫体及两侧附件区有压痛，左侧附件区触及囊实性包块，直径约3cm。CA125：45.67U/ml，BBT双相。西医诊断：1. 子宫内膜异位症 ，2.继发性不孕症。舌质暗，舌体有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。证属痰瘀互结兼肾虚，治以活血化瘀，化痰祛湿，兼以补肾。方药：非经期用止痛调血方。经前3天及经期前3天，用少腹逐瘀汤加减6付，配合花季外用。调治3个周期后，CA125降至正常水平。经行腹痛明显减轻，非经期仍感小腹部隐痛，腰酸痛，舌质淡暗有瘀点，脉细涩。药用止痛调血方加菟丝子12g内金12g，皂刺12g，炮山甲6g，路路通12g。12剂，水煎服，日一剂,非经期服用。经前及经期服药同前 。2009年3月5日停经42天，B超示宫内可见妊娠囊，证实宫内妊娠。
参考文献从略
医学博士 张登山、武志娟整理
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