(原创)医案丨小陷胸汤治愈喘咳腹痛案 (原创)

2018-07-19 13:37 发布

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2017-12-11日微信首诊

李某丨男丨81岁

主诉: 咳嗽咯痰伴腹痛10天。

现病史: 患者因10天前 受凉后 出现 咳嗽、咯痰,痰多色黄质黏 上腹部疼痛难忍,大便未解 。 无发热畏寒,无恶心呕吐。遂去当地卫生院就诊,经抗 感染 、止咳等对症治疗3天后,症状未见缓解。因患者腹痛原因不明,病情严重,当地卫生院放弃治疗,当地诊所皆不敢接收继续治疗,家人 基本放弃治疗 。

首诊症见: 神清,精神萎靡, 咳嗽咯痰,痰多色黄质黏稠 , 喘息气急。伴有 上腹部疼痛,拒按,按之痛甚 。 患者非常 烦躁 ,辗转反侧,不欲近衣被, 彻夜难眠;食欲不振,每日食少量热稀粥, 大便10日未解 。无发热畏寒,无心慌气短,无恶心呕吐。小便正常,双下肢无水肿。

舌脉表现: 舌质紫红, 苔黄厚腻, 脉律不齐 , 忽强忽若,沉取无脉。(脉象可能不准确)。

(图为首诊时 舌苔 表现及DR检查报告单)

微信问诊由来

“因外公病重回家探望,觉得病情非常严重,想抱着试一试的态度,遂将主诉,病情请教尹老师。”

辨证: 痰热腑实,肝气犯肺

处方: 小陷胸汤加枳实汤 合礞石滚痰丸

栝楼实20g  黄连6g   枳实15g  法夏10g    煅礞石20g(包)  黄芩10g  大黄8g(后下)  沉香6g(后下)    白参6g , 鲜竹沥口服液3支 兑服

1剂,水煎服,两煎混合,共300ml-400ml,分3-4次服。

二诊(12-12)

学生微信汇报:

服药后当晚 腹痛 缓解 ,烦躁减轻 ,夜间呻吟减少,可以入睡。但仍然咳嗽咯痰,痰色黄黏,难以咯出,偶带血丝。 大便仍然未解出 。纳差。

舌象: 舌质红, 舌焦黄干燥

脉象: 脉律不齐,但滑而实。

2017-12-12晨舌象

2017-12-12下午舌象

辨证: 痰热腑实,气津两伤

方药: 增液承气汤合生脉散加减

瓜蒌实30g  芒硝6g(兑服)   大黄10g(后下)  甘草10g   生地30g  玄参30g   麦冬30g  西洋参10g,1剂 ,水煎服,分次口服。

医嘱: 加大米20粒同煎养胃气, 饮鲜榨果汁(梨子、甘蔗等)养胃阴,待大便通畅后再调整方药。

三诊(12-13)

学生微信汇报:

2017-12-13微信汇报

2017-12-13微信记录

爷爷13日中午开始服药,当天下午 大便已解出,大便稀粘滞 ,色黑,量少,小便正常;咳嗽、咯痰减少,痰黏,后面痰中已无血丝,腹痛偶尔发作。

四诊(12-14)

学生微信汇报:

腹痛已完全消除,咳嗽咯痰明显减少 ,精神尚可。自我感觉舒服,进食较前增多, 上午解一次大便 ,质稀,色黄,小便正常; 舌苔 变薄 黄燥减轻 。拟明日换小陷胸汤加枳实汤。

2017-12-14微信记录

2017-12-14 舌苔 照片

方药: 小陷胸汤加枳实汤

瓜蒌20g  黄连4g  法夏10g  麦冬30g  枳实15g  神曲10g

2剂,水煎服 分3-4次服。

五诊(12-18)

学生微信汇报:

咳嗽,咯痰明显减少,但胃不佳,大便通畅。舌红,少津。脉不详。

麦门冬汤 加味善后。


方药: 麦门冬汤 加味

麦冬70  法夏10  太子参15  甘草10   山药20  大枣5粒  桑叶15  杏仁10, 5剂。

若口舌干燥甚,加竹叶15克, 生石膏15克(合竹叶石膏汤之意)。 嘱清淡饮食,多饮甘蔗汁、雪梨汁。



舌象直观变化图


学生临证感言

2017-12-14微信交流

2017-12-14微信交流

黄雅茹:

本来不报什么希望的。。。没想到尹老师没有拒绝,详细询问后,还开出了方子,当时的心情,可以用“热泪盈眶”来描述吧, 激动着,感动着!

在这里,要特别感谢尹老师,在医患矛盾如此紧张的情况下,依旧处方用药;医术之精湛,效果之快~从辩证选方,到煎药,到服用方法,病情的关注,各个方面都兼顾到,用方之精当,虑事之周详,令学生敬佩,感动! 

我何其幸运,碰到如此良师,在学习中医的道路上,有恩师如斯,点亮希望之灯,不断激励我们前行,感恩!


一笑堂主人按:

中医诊治疾病,四诊合参,方可处方,然本案之所以在未见病人的情况下仍然毅然处方,原因有二:

其一,患者乃团队学生之亲人,学生已经具备收集病史,描述病情,汇报病历等基本技能;其二,就是想通过指导他们处理家人疾病,让学生看到中医之疗效,坚定中医之信心!从最后的结果来看,两个目的基本达到!

温病重舌,患者 舌苔 黄白厚腻,乃 痰热内阻 之征,故清热豁痰,通腑泻热而取效; 后期伤阴 ,与麦门冬汤加减善后。。。

本案重在舌诊, 舌苔 的变化反映邪气的进退:初诊的 舌苔 黄白厚腻,用药后 舌苔 逐步变薄,少津,提示邪退津伤,故后期养阴生津,佐以食疗。。。


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