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检查单解读 尹周安1 ，贺圆圆2
（南华大学附属第一医院中医科，湖南 衡阳，421001；）
（湖南中医药大学2005级温病学硕士研究生，长沙，410007） 好大夫工作室中医科尹周安
[摘要]文章从手足口病的临床表现，流行季节，发病人群，传变规律等方面论提出该病可按中医湿热温病进行论治，并结合临床实践，提出该病的主要症候类型，以及中医药防治该病的具体理法方药及注意事项。
[关键词] 手足口病；肠道病毒71型；中医；湿热温病
手足口病（Hand-foot-mouth disease，HFMD）是由肠道病毒感染引起的临床症候群，具有临床表现多样的特点，多数病例临床表现较轻，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数病例出现呼吸系统、中枢神经系统损害，引起脑炎、心肌炎、肺水肿、弛缓性麻痹等症状，个别重症患儿病情进展快，导致死亡。引发手足口病的肠道病毒有20多种，包括柯萨奇病毒A组、肠道病毒71型等。肠道病毒EV71型感染主要表现为手足口病。由于肠道病毒EV71型感染临床表现多样，临床上缺乏简便、快捷的诊断方法，所以肠道病毒EV71型感染的诊断主要依赖于流行病学，临床表现特征。鉴于该病现代医学缺乏特效治疗药物，而中医中药在几千年的防治各种感染性疾病的过程中积累了丰富的临床经验，形成了完整的外感热病理论体系，其中湿热病理论及温毒理论对于手足口病的防治应该具有十分重要的指导意义。本人根据今年手足口病的发病特点，流行特征，结合自己的临床实践体会，提出该病可按中医湿热夹毒论治，并提出具体的理法方药，注意事项等供同道参考。本文仅抛砖引玉，敬请同道斧正。
1手足口病从中医湿热夹毒论治的依据：
1.1 从该病的临床症状学分析：
手足口病的临床特征[]性起病，发热；口腔粘膜出现散在疱疹，米粒大小，疼痛明显；手掌或脚掌部出现米粒大小疱疹，臀部或膝盖偶可受累。疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头疼等症状。
手足口最主要的症状就是发热和皮疹。发热以中低热为主，38℃左右，一般很少超过39℃，说明该病的病因属性并不是以高热为主的临床表现的温热邪毒，而是湿热邪毒。皮疹，最典型的皮疹是在手足口这些部位出现一种丘疹，或水疱疹，这与湿热温病的“白PEI”病机几乎一致。湿热邪毒从口鼻而入，直趋中道，内归脾胃，这与很多患者初期即出现恶心，呕吐，腹泻等湿热邪毒侵犯脾胃之消化道症状十分吻合。《黄帝内经》云“脾主四肢”，“脾主口。。。在窍为口”，所以脾胃受邪，手足及口腔最先发病。部分病人出现病毒性脑炎，重症肺炎，侵犯神经表现为弛缓性麻痹等均是湿热邪毒，弥漫三焦，蒙上流下的表现。少数病人也可以表现为湿热邪毒流窜经络，表现为弛缓性麻痹等。
1.2 从该病的发病流行季节、好发人群，传变规律分析
从发病的季节来看，4-6月是该病的流行季节，正是我国梅雨季节盛行之际，梅雨季节，雨水充沛，温度较高，湿蒸热动，湿热化毒，这与湿热温病流行季节非常吻合。
从发病的人群上看，多为小孩，5岁以下多见，这与小孩脾胃虚弱或脾失健运，湿浊内生，内外合邪而发病。
从传变上来看，湿热邪毒与温热类温病相比较，传变相对较慢。温热病邪致病，则传变迅速，或逆传心包；或内入营血，闭窍，动血，动风；湿热病邪在化燥化热之前传变较慢，而且传变有一定的条件，一般是在化燥化毒，或从体质而变化，或湿热酿痰蒙蔽心包之后才会传变，传变有以下几种常见情况：一则表现为高热，神昏，谵语，乃湿热邪毒酿痰蒙蔽心脑之窍之征：二则表现为“脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚则鼻孔扇者。。。吐粉红色血水者”乃湿热邪毒化燥，灼伤肺络，导致肺之化源欲绝；三则表现为突然“心悸，胸闷，气促，四肢厥逆”，乃湿热邪毒攻心，心阳暴脱之侯；四则湿热邪毒弥漫三焦，郁久发黄，诸窍为闭，秽浊塞窍的急黄证；这与手足口病合并病毒性脑炎，病毒性心肌炎，病毒性肺炎，病毒性 肝炎 时的表现极为相似。
2、手足口病从中医湿热夹毒论治的理法方药：
手足口病不论是在症状表现，还是流行病学，及易感人群，传变规律等特点来看，均与湿热温病的临床特征极为相似。因此在治疗上可以参考湿热病及温毒病的相关理论，按湿热夹毒进行治疗，辨证体系上以三焦辩证学说和温毒理论为主，卫气营血辩证为辅进行论治，以主症为纲，以方证为纬，病症结合，常可获效。
以发热为主症者，初期湿热湿热之邪郁于肌表，可选三仁汤或藿朴夏苓汤，麻黄连翘赤小豆汤加土茯苓等宣肺化湿；湿热困阻中焦可按根据湿热轻重选方治疗，湿重于热者可选神术散，吴鞠通《温病条辨》加减正气散；热重于湿者与王氏连朴饮，或三石汤；湿热并重，王孟英致甘露消毒丹主之。该病较少传入下焦，故下焦方证在此不再详述。
以 口疮 为主症者，以泻黄散为主合封髓丹加茵陈，连翘，土茯苓等；阴虚湿热的可以于甘露饮，还可以根据口疮的位置辩证选方，口疮位于舌尖，伴有舌边尖红，心烦不寐者，乃心火偏旺，合黄连导赤散；口疮位于舌边两侧，伴有口干口苦，舌苔黄腻，脉弦数有力者，乃肝经湿热，加减龙胆泻肝汤；以手足疱疹为主症者，以薏苡仁竹叶散合连翘赤豆饮为主方随证加减；还可以根据病变的位置选方用药，偏于手者，直接投上方即可；偏于足者，伴有皮肤瘙痒，流黄水，则可以喝用萆薢渗湿汤加减；肝经湿热明显者，龙胆泻肝汤最佳。至于湿热邪毒流窜经络，弥漫三焦，表现为全身关节红肿疼痛，局部皮疹，丘疹等症状，中医可按“湿热痹”论治，吴鞠通《《温病条辨》》之宣痹汤，《医宗金鉴》之加味二妙散，甚至朱丹溪的上中下痛风丸，《验方新编》四神煎等均是备选之方。
纵观该病的主要临床特征，该病的主要证型个人认为是湿热夹毒，困阻三焦，主方宜为甘露消毒丹加减，该方被清代温病大家王孟英喻为“湿温时疫之主方”，该方集清热，化湿，解毒，利咽，退黄等功效于一体，具有开上，畅中，渗下之功，历代医家广泛应用于各类湿温类疾病的治疗，特别是各种病毒性疾病中医具有湿热邪毒性质的相关疾病，如病毒性腮腺炎，病毒性肝炎[1]；病毒性神经炎[2]，甚至近代已经有关于该方治疗手足口病的临床报道[3]。导师赵国荣教授曾对该方进行过体外药效研究，发现[4]具有很好的抗科萨奇病毒的功效，这也为我选择改方治疗手足口病提供了现代药理学依据。
该方在临床应用时宜随证加减：肿痛者加入板蓝根，僵蚕，蝉蜕，土牛膝；高热，咽喉肿痛，大便秘结者加入大黄通腑泻热，甚则合升降散；高热不退，合入三石汤；畏寒甚者重用藿香，白蔻，薄荷，加豆豉，葱白透汗；湿重者，合平胃散或神术散，或投吴鞠通五个加减正气散；皮疹色红者，加入紫草，大青叶之属，皮疹水痘者，加竹叶，薏苡仁，即合薏仁竹叶散；再加土茯苓，连翘，赤小豆之品清利湿热，上下分消；黄疸者，加入栀子，大黄，即合茵陈蒿汤，或茵陈四苓散（茯苓改土茯苓），。。。总之，该病可以从湿热疫毒论治，以甘露消毒丹为主方，随证加减，一般可以达到热退脉静身凉的效果。
3 对于该病的变证的处理：
个人认为，湿热邪毒酿痰蒙蔽心包之证（合并病毒性脑炎）；湿热邪毒，化火之后逆传心包之证（合并病毒性心肌炎）；湿热化燥，灼伤肺络，导致肺之化源欲绝之证（合并病毒性肺炎）；湿热化毒，脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死之证（合并病毒性肝炎）。因此在处理以上四大并发症时，必须以防为主，防治结合。
合并病毒性脑炎，出现神昏谵语，视湿热痰热轻重，菖蒲郁金汤送服安宫牛黄丸或可以达到清化痰热，醒神开窍的目的，大若便闭结神昏，苔黄腻者，为痰热腑实，牛黄承气汤主之，中西医结合治疗。湿热化毒，逆传心包，必须防止内闭外脱，生脉散，参附汤，四逆汤等均有固脱救逆之功，可谓中医备急之方，生脉散，参附汤已经有针剂剂型，更适合临床的实际需要；肺之化源欲绝之证，即吴鞠通所言“若吐粉红色血水者，死不治”之证。吴鞠通提出清络育阴法，但未出示具体的方剂，可按急性肺水肿论治。至于出现全身皮肤巩膜黄染，可以按历代诸贤对于“黄疸”相关论述随证治之。
4 手足口病防治的注意事项：
首先，在防治上提倡未病先防，早治防变：中医强调“正气存内，邪不可干”及“内外合邪”的理论，因此，鉴于该病为湿热夹毒的临床性质，因此，在防治上重点强调理中焦脾胃，使脾胃功能运化如常，则无内生之湿热，外邪无内邪之呼应，即可防治疾病的发生，即便感受外邪，外来湿热邪毒无内生湿热之依附，也很快可以被机体正气驱逐于体外。何以做到脾胃功能健运如常？食饮有节，此之谓也。其意义有三：一者，节者，洁也，清洁干净之所谓也，注意饮食清洁，未被污染；节者，节制也，非暴饮暴食，不嗜食辛辣刺激之品也，使体内无湿热内生；节者，节律，规律也，非饥饱无常，非以酒为浆也，勿损伤脾胃。
其次，在治疗上仍宜遵循“湿温初期三禁”：前文已述该病属于湿热病的范畴，不仅在治疗上必须遵循湿热病的相关原则进行论治，在治疗禁忌上也必须遵循湿温“初起三禁”：禁汗，禁下，禁滋腻。
禁汗，言禁用麻桂辛温发汗之法，“汗之则神昏 耳聋 ，甚则目瞑不欲言”，这是由于湿热邪毒从外受之，可伴有短暂的恶寒少汗，身热不扬、头痛身重等症，颇似风寒表证，但脉不浮紧而濡缓。且胸闷脘痞，苔黄白腻等湿热邪毒郁于肌表之征，若误作伤寒而用麻桂辛温发汗，则助热动湿，遂致温热蒸腾上逆，蒙蔽清窍，出现神昏耳聋，甚则目瞑不欲言。
禁下：言禁用黄硝等苦寒攻下之品，“下之则洞泄不止”，因湿温湿热邪毒内归脾胃，困住中焦，多见胸闷脘痞不饥，有似食滞，但无嗳腐食臭，若误作积滞而苦寒攻下，则重伤脾阳，致脾气下陷，出现洞泄不止，病必不愈。
禁滋腻：即禁用熟地，首乌等滋腻之品，“润之则病深不解”。因为本证还见午后身热较甚，或见口渴状似阴虚，但无五心烦热，舌红少苔之阴虚内热见症，若误为阴虚用柔润滋阴，则致湿邪滞着不化，病情缠绵不愈。
以上“湿温初期三禁”是一般湿热类疾病初期的禁忌原则，但“三禁”仅指湿温初起而言，如湿热郁闭太过，还是可以用豆豉葱白透汗；湿温化燥化火则按温热类温病进行治疗，温病滋阴之法，更不是禁忌之列；若湿热化燥而成阳明腑实，下法又是常用对证之法。
5 病例举例：
旷某 男 4岁半 2008年4月25日首诊
病史简介：患者素体多病，经常感冒，咳嗽，曾经有过病毒性心肌炎病史。突发咳嗽，咽痛，微恶寒发热1天来就诊。仔细观察病人，除了上述症状之外，手掌，手背，足背，足底，咽后壁可见数个大小不等的红色丘疹，部分被其抓破，有淡红色的分泌物，考虑“手足口病”，因为经验不足，故请传染科医生，儿科医生会诊，一致认为是“手足口病”，传染科医生建议用抗病毒药物，患者母亲拒绝，要求中医药治疗。现症见：发热（腋温37.5℃），微恶寒，咽喉肿痛，咳嗽，咔黄痰不爽，食欲欠佳，大便溏稀不调，舌边尖红，苔黄腻，脉浮滑。
辩证：湿热夹毒，弥漫三焦。
治法：清华湿热，解毒利咽
方药：甘露消毒丹合薏苡仁竹叶散加减。
黄芩6 薄荷5 连翘10 射干10 滑石15（包）
石菖蒲8 白蔻仁3 藿香6 浙贝10 通草3
竹叶5 薏苡仁30 土茯苓10 板蓝根15
三剂，水煎服，每天服一剂半，分数次频服，两天服完。
服上方一剂，热退，咽喉肿痛明显减轻，尽剂，皮疹，丘疹明显消退，部分结痂，食欲转佳，二便通畅，原方去板蓝根，加神曲10克，再进3剂，病愈，未再复发。
按：该例病人，素体湿热内蕴，感受湿热邪毒后发病，咽痛，手足口等部位出现典型的丘疹，中医按湿热温病治疗，采用甘露消毒丹清化湿热，解毒利咽；同时合用薏苡仁竹叶散淡渗利湿，即吴鞠通所言“湿郁，纯辛走表，纯苦走里，皆在所忌，辛凉淡法”，两方合用，凑效颇佳。该例病人是在全国手足口病列为丙类传染病之前就治愈，故仅仅将其隔离数天，故未上报有关卫生防疫部门。
【参考文献】
【1】 贺圆圆，尹周安.赵国荣教授治疗病毒性肝炎临床经验述要.中医药导报.2007；13（10）：25.
【2】 必可恩·甘露消毒丹在小儿中枢神经系统疾病中的应用.四川中医.1987；4（8）.19-20.
【3】 必可恩·甘露消毒丹治疗手足口病10例.四川中医.1988；4（3）.46－47.
【4】 贺又舜，伍参荣，赵国荣，胡建中等，甘露消毒丹对柯萨奇病毒体外抑制作用的实验研究.中国中西医结合杂志.1998；18（12）：737-739
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