妊娠早期出血-流产 (转载)

2012-03-14 14:02 发布

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4 ．内分泌因素。甲状腺功能低下，黄体功能不全，常可影响蜕膜、胎盘及胎儿发育而致流产。
5 ．免疫因素。妊娠如同种移植，胚胎与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，这种关系使胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎的排斥而流产。如母儿血型不合可导致流产。
三、病理
1 ．妊娠 8 周以内时，胎盘绒毛与子宫内膜联系不牢固，妊娠产物可完整地从子宫壁分离而排出，出血不多。
2 ．妊娠 8-12 周时，胎盘绒毛发育茂盛，与蜕膜联系较牢固，妊娠产物往往不易完整分离排出，部分组织残留宫腔内影响子宫收缩，致出血较多。
3 ．妊娠 12 周后，胎盘已完全形成，流产时先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘。有时由于底蜕膜反复出血，凝固的血块包绕胎块，形成血样胎块稽留于宫腔内。
四、诊断要点
　（一）诊断
1 ．有停经史，伴早孕反应，尿妊娠试验或血 HCG 阳性，可确定妊娠。
2 ．阴道出血、腹痛，或有组织排出等症状。
3 ．可根据临床症状、体征、出血量多少、宫口开大程度及子宫大小进行临床分类。
4 ． B 超可辅助诊断宫内妊娠。
5 ．刮宫肉眼或病理检查可见绒毛组织。
6 ．宫颈分泌物培养或血培养有致病菌。
　（二）病情危重指标
1 ．阴道大出血，常发生在妊娠 8 周以后的不全流产中，此时脉率快，血压下降，出现休克症状。
2 ．高热、寒战，多发生在感染性流产中，重症者有休克症状。
3 ．胎儿或胎盘排出后阴道出血不止，提示发生了弥漫性血管内凝血（ DIC ），多发生在过期流产或感染性流产。
　（三）鉴别诊断
1 ．首先鉴别各种类型的流产（见表 8-1 ）

2 ．异位妊娠。有腹痛、停经、不规则阴道出血三大主要症状。大量出血时有面色苍白、四肢湿冷、脉弱及血压下降，下腹有明显压痛、反跳痛或移动性浊音。妇科检查阴道后穹隆饱满、触痛，宫颈有举痛，子宫稍大而软，子宫一侧可出现大小不等、边界不清、触痛明显的包块。 B 超显示宫内无胎囊，附件有混合性包块，直肠子宫凹陷有积血。后穹隆穿刺可抽出不凝固血液。
3 ．葡萄胎。停经后阴道不规则流血，恶心、呕吐较重，子宫增大与停经月份不相符，质软。妊娠 5 个月听不到胎心，只能听到子宫血流杂音。 B 超检查不见胎体和胎盘的反射图像，只见雪花样影称为“落雪花状”。
4 ．其他。功能性子宫出血、子宫肌瘤、子宫内膜炎等也可引起不规则阴道出血及下腹痛症状，应结合临床体征及病史、患者年龄予以鉴别。
五、治疗要点
　　根据流产类型进行积极治疗。
　（一）先兆流产
1 ．早期
　（ 1 ）积极保胎，应卧床休息，禁止性生活，解除思想负担，定期复查尿、血 HCG 及行 B 超检查。
　（ 2 ）黄体功能不足者给予黄体酮 20mg ，肌内注射，每日 1 次。绒毛膜促性腺激素 1000IU 肌内注射，每日 1 次。维生素 E10-30mg ，每日 3 次或 100mg 每天 1 次口服。
　（ 3 ）甲状腺功能不足者，给予甲状腺素片 0.03-0.06g ，每日 1-2 次口服。
　（ 4 ）苯巴比妥 0.06g, 每日 3 次口服。
2 ．晚期
　（ 1 ）卧床休息。
　（ 2 ） 25% 的硫酸镁 10-15ml+10% 葡萄糖 20ml 静脉推注，继之 25% 硫酸镁 40-60ml+5% 葡萄糖 1000ml 静脉慢滴。
　（ 3 ）硫酸舒喘灵 2.4-4.8mg 口服，每 6-8 小时一次。
　（ 4 ）中医辨证论治。
　（ 5 ） Rh 血型不合者，可选用茵陈冲剂口服，每日 2 次，每次 1 包。
　（二）难免流产及不全流产
1 ．原则上在输液情况下立即进行清宫，术中可适当应用宫缩素。
2 ．严密观察产妇一般情况、血压及脉搏。
3 ．如产妇已休克，应立即输液输血，纠正休克，再进行清宫。
4 ．刮出物送病检。
5 ．术后注意阴道出血量、体温，给予抗生素预防感染。
6 ．疑有宫内感染时，应取半卧位以利于引流。
　（三）稽留流产
1 ．了解凝血功能，早期发现 DIC ，有 DIC 表现时按 DIC 处理。
2 ．引产开始前应提高子宫对催产素的敏感性。
　（ 1 ）口服己烯雌酚 5-15mg/ 次，每日 2-3 次× 3-5 天。
　（ 2 ）苯甲酸雌二醇 2-4mg/ 次，肌内注射，每日 2 次× 3 天。
　（ 3 ）硫酸普拉酮钠 100-200mg 加在 5% 葡萄糖 10-20ml 中，稀释后静脉缓推注 3 天。
3 ．尽早排出胎儿。子宫不足妊娠 3 个月大小可直接钳刮，超过孕 3 个月大小应先引产。
4 ．有慢性 DIC 表现时，引产前根据凝血及纤溶检查指标决定处理。一般先给肝素每天 25-50mg ， 1-2 天后引产。需输血时应给新鲜血，纤溶亢进时给纤溶抑制剂。
　（四）完全流产
　　排出物应送检，一般不做特殊处理。失血量多时，应适当补液、抗炎、纠正贫血。
　（五）感染性流产
　　如出血不多，应在抗生素控制感染后清宫。如出血多或给予大量抗生素未能控制感染，则可用卵圆钳夹出宫腔内容物，但不宜用刮匙搔刮宫壁，以免感染扩散，必要时可切除子宫。
　（六）习惯性流产
　　针对病因进行治疗。黄体功能不全者，尽早应用黄体酮预防流产。子宫畸形如双角子宫、纵隔子宫等，可在未妊娠前先行矫治手术，术后避孕 1 年。宫颈内口松弛者，在妊娠 12-20 周行子宫内口缝扎术。