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检查单解读——重用肾着汤加麻黄细辛附子汤效案举例
李某，女，84 年生。 杭州市中医院中医妇科赵宏利
首诊： 2012.9.27
主诉：自然流产 1 次，腰酸痛 5 月。
病史：平素月经规则，周期 30 天，行经 6-7 天，量中。末次月经 9.23 ，经前 1 天及经期 1 、 2 天痛经。
自 述当年 4 月份自然流产后出现：畏风寒，腰背汗多；足跟痛，腰骶及右膝冷痛，冷入骨髓（病人原话是“冷到骨头里面了”）腰酸乏力，伴“沉重”感；夜寐多梦，醒后无力，手胀、握拳不紧；口中粘腻。 4 月份流产后即就诊于多位医生，曾诊断为“盆腔炎性后遗症”，所用处方多以补肾养血、活血止痛为主，无改善。
查体：舌淡暗红苔薄润，脉滑细右略沉。
分析：腰酸冷痛沉重，为寒湿留于肾之外府；脾主四肢，寒湿犯脾，故手胀难以握紧、口中粘腻；腰膝冷入骨髓、足跟痛，说明病位超出太阴，涉及少阴，寒湿深入骨节；畏风寒，腰背汗多，为阳虚不固；多梦乃阳虚不潜，阴阳失和。右脉主阳，右脉沉，右膝冷痛，合乎“左右者，阴阳之道路”。
处置：中药 6 剂。
中药方以肾着汤合麻黄细辛附子汤加味，具体如下：
干姜 20G 茯苓 30G 苍术 30G 炙甘草 15G
龙骨 20G 生牡蛎 30G 炙麻黄 6G 细辛 6G
附子 15G 桑寄生 20G
二诊： 2012.10.11
自述：腰骶及右膝冷痛加重。醒后手握不紧现象及足跟痛好转。
分析：首诊方药量已经颇重，其中干姜已达 20g 、附子 15g 、苍术 30 。然而患者服用后，腰骶膝冷痛不但不减，反却有所增加！细审前诊辨证无误，用药合辙，所以无效，系药不抵病。故重用甘姜苓术汤，其中干姜增至 40g ，附子亦增至 20g ，细心增至 9g 。
处置：中药 7 剂。
干姜 40G 茯苓 40G 苍术 40G 炙甘草 20G
龙骨 20G 生牡蛎 30G 炙麻黄 6G 细辛 9G
附子 20G 桑寄生 20G
2012.10.27 ， 因未挂到我的号子，于其他医生处就诊转方 7 剂（前方续进）。
三诊： 2012.11.8
自述：前诊后诸症（尤其是腰骶冷）减半。末次月经 10.24 ，痛经减。
此次就诊另有补充说：“ 4 月流产后发现经后白带量多，且挟有血污”。因之前腰痛酸冷严重，无暇顾及此症状，现在腰骶冷痛等诸证大减，方才想起告诉医生有此带多挟血之难言之隐。今已到排卵期，尚未出现此症状。
分析：前方效佳，去细辛防其辛温发散过度，伤及阴液；附子加量并先煎，防其中毒；加鹿角片血肉有情，补肾温督。
处置：中药 7 剂。
干姜 40G 茯苓 40G 苍术 40G 炙甘草 20G
龙骨 20G 生牡蛎 30G 炙麻黄 6G 附子 30G （先煎 1 小时）
桑寄生 20G 鹿角片 10G
四诊： 2012.12.13
自述：末次月经 11.29, 月经 5 天净。经后白带量多挟血之症状已除。 骶冷僵硬，天冷则加重，气短。大便已不烂。
查体：舌淡红苔白。
分析：前方去细辛后骶冷僵硬有所反复，考虑前方力有不逮，故此方重新再用细辛搜剔风寒；另担心长期大量应用干姜会伤及胃阴，故将肾着汤略减少约四分之一。
处置：中药 7 剂。
干姜 30G 茯苓 20G 苍术 30G 炙甘草 18G
龙骨 20G 生牡蛎 30G 炙麻黄 6G 细辛 9G
附子 30G 桑寄生 20G 鹿角片 10G
2012.12.26 腰背部虽仍怕冷，但服前方有效，因挂不到号，患者于再于他医处转方 7 贴。
五诊： 2013.1.31
末次月经 1.25 ，量可。
患者觉近两周疗效仍欠佳，腰骶畏寒又略加重，如有冷风吹，大便又烂，但上述症状较初诊时已是大大缓解。
查体：舌正、较嫩。
分析：前方肾着汤减量后疗效欠佳，故仍改回三诊量，麻黄、细辛微调。
处置：中药 7 剂。
干姜 40G 茯苓 40G 苍术 40G 炙甘草 20G
龙骨 20G 生牡蛎 30G 麻黄 9G 细辛 6G
附子 30G 桑寄生 20G 鹿角片 10G
2013.2.5 前诊七剂后诸证大减。因挂不到号，患者再于他医处转方 7 贴。
六诊： 2013.4.2 今日测血 HCG 60.1 IU/L ，雌二醇 230.82 pg/ml ，孕酮 67.18 nmol/l 。证实怀孕。自述腰冷，喉中有痰，咽中不利。
查体：舌淡红，脉滑略沉。
处置：中药 5 剂。
分析：患者刻下已孕，不宜再服辛温刚剂，予自拟方“安胎饮子”加减，重用巴戟天 30g 。方中菟丝子、桑寄生、杜仲补益肝肾，肉苁蓉、鹿角片、巴戟天等温肾填精，党参、生白术健脾益气，阿胶珠养血益阴，砂仁、半夏醒脾化痰，具体如下：
党参 20G 菟丝子 20G 桑寄生 20G 杜仲 15G
阿胶珠 12G 生白术 20G 鹿角片 10G 肉苁蓉 12G
砂仁 6G 制半夏 9G 巴戟天 30G
另予自拟方“轻扬茶” 1 剂。嘱患者均分 5 份，分次代泡茶饮， 此方是 根据“治上焦如羽”这个原则组建，选择气味薄淡，轻灵发散的药物，泡茶服用，以治疗“ 上呼吸道感染”，尤其适用于妊娠期者。运用本方越早疗效越好，这符合吴瑭“治外感如将，兵贵神速”的原则，达到“轻可去实”的目的。 具体用药如下：
桔梗 6G 生甘草 6G 杭白菊 5G 陈皮 5G
制半夏 5G 荆芥 5G
“轻扬茶”泡服 2 次，尚余 3 次剂量，表证十即去八九，遂停服。安心服安胎中药，至胎心可见，激素理想。
一年后，患者病友就诊时转告，她早已分娩，母子平安。
案语：
本案属于寒湿侵袭重症，证属太阳少阴太阴同病。患者流产后出现腰以下冷痛、沉重，考虑为患者素体脾肾阳虚，产后摄生不慎，感受寒湿，留于肾之外府，而成“肾着”。
此腰痛病机是寒湿困于腰部，非为肾虚。正如《金匮要略》所云“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之”。故用肾着汤温补太阴，燠土胜水。
腰、骶、膝冷痛，有“冷入骨髓”之感，系寒湿侵袭太深，涉及较广，外及太阳，内入少阴，中涉太阴，留滞于骨节之间，单独肾着汤不能负起重任，故加麻黄细辛附子汤温通表里，两解太少。
龙骨牡蛎介类潜阳，一者可以安神，二者可以固卫，三者可以防止附子、干姜、细辛、麻黄等药温散过度；桑寄生补肝肾、强筋骨、祛风湿。全方合用，三经同调，脾肾兼顾，有收有散，补泻同施，共奏温脾肾、逐寒湿、调阴阳之功，使寒去、湿祛、痛消。
是案，干姜每日用量达到 40g 、附子达到 30g 、细辛达到 9g 时才有显效，减量则病情有所反复。在前后三个月多的诊疗过程中，共用附子 1420 克、干姜 1940 克、麻黄、细辛近 4 百克，无不良反应，顽疾得除，麒麟得育。
此病案提示有四：
一、辨证是核心。
中医诊疗，当辨证施治，要有整体观，不可头痛医头脚痛医脚。不可被西医“盆腔炎”等病名所左右。 “炎症”不一定就是火毒，腰痛不一定是肾虚，疼痛不一定是瘀血。正如古人所说“ 见痰休治痰 ，见血休治血，见汗不发汗，有热莫攻热，喘气毋耗气，精遗勿涩泄，明得个中趣，方是医中杰”。 要想达到这个目的，这个水准，必须要多读经典，尤其是要熟悉张仲景的《 伤寒杂病论》。
二、药量是关键。
辨证正确，理法方药对应，是取得临床疗效的基础。但如果药量不足，药不抵病，则仍无效验。所谓“中医不传之秘在药量”。仲景用药就是该重则重，当轻则轻。吴鞠通在《温病条辨卷四·杂说》治病法论中说“治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）”这段论述可供参考。
三、医患要互信。
“有时能治愈，常常是帮助，总是去安慰。”现代医学虽然不断进步，但仍有许多未知领域，仍有许多不确定性。试想，如果因为手术有风险，就不手术；药物有毒副作用，就不应用药物，这样会带来什么结果。
也许有人认为中医不一样，是没有风险的。其实这是错误的认识。吃辣椒可以刺激、加重痔疮、溃疡，吃牛奶可能导致腹泻，吃芒果可能过敏 …… 食物尚且如此，何况药物呢？中医诊疗过程同样存在风险，中药治病靠的就是药物的偏性（毒性）来纠正人体的偏性，这个纠偏的过程，这个打破旧的病态平衡，重建新的良性平衡的过程就存在风险。能“拨乱反正”而又不“矫枉过正”是医生们追求的理想状态，但为了“矫枉”往往要经过“过正”这一方式才能实现，这就像西医“肝素化”、“阿托品化”一样，这个“矫枉”的过程必然会有一定医疗风险和一定的不良反应几率。如果因为怕投诉，诊治过程中不敢作必要的尝试，每个中医都去作好好医生、去作“慢郎中”，轻描淡写的开些不痛不痒的药味，不敢应用“经方大弩”，那么肯定有太多的病人继续受病情折磨，这是医患双方都不希望看到的结果！病人的信任和理解，是医生不断前行的动力！
现今医疗环境不好，医生被指责、投诉是家常便饭，甚至 ……
本病案，干姜、附子、细辛等计量远超《药典》限量，作为医生，我个人承受了较大的医疗风险！患者给予的信任和理解，是本次治疗成功的基础，所以要感谢的还是患者。
四、产后需调养。
国人重视坐月子，不是恶俗，里面仍有许多重要的意义需要现代人继续遵守。凯特王妃产后亮相、某某首相生后即工作等等，那是西方名人在作秀，不可以过度解读。产后避风寒，可不慎乎？
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