子宫内膜异位症(简称内异症)是常见的妇科疾病，主要表现为盆腔包块、慢性疼痛和不孕。各期内异症均可导致不孕的发生，其原因尚不完全清楚，推测可能通过多种机制影响生殖能力，其中包括盆腔粘连、排卵障碍、卵子质量下降、黄体功能缺陷、受精障碍、自身免疫缺陷及种植失败等。迄今为止，关于内异症对输卵管各部位解剖及功能的影响尚无深入研究。本文通过分析各期内异症对输卵管解剖和功能的影响及临床应对，希望对生殖临床医生有所帮助。

关菁主任医师

北京大学人民医院专家，擅长腹腔镜下显微输卵管整形、保留与恢复生育能力的宫腹腔镜微创手术、各种妇科镜手术如：子宫肌瘤剔除术、各种卵巢良性肿物切除术、子宫纵隔切除、宫腔粘连、生殖内分泌手术治疗等。

重度内异症对输卵管的影响

按照美国生育协会(ASF)提出的内异症分期法，III～IV期内异症属病变严重者，其可造成严重的盆腔粘连进而导致近端输卵管局部解剖的明显改变。

对严重内异症不孕者手术时应注意

分离输卵管与卵巢之间的粘连时，注意保护近端输卵管结构的完整，分离过程中时刻注意不可伤及输卵管系膜及管腔;粘连分离后应分别精细修复输卵管及卵巢的创面，使输卵管表面充分腹膜化而防止术后再次粘连。同时，因为卵巢的白膜是盆腔内最容易形成粘连的组织，因此建议同时显微缝合卵巢白膜。否则再次粘连的发生可能会更甚于前者，甚至可能导致异位妊娠的发生。

微小和轻度内异症对输卵管的影响

微小和轻度内异症病变是指ASF分期中I～II期患者。其引起不孕的原因主要与腹腔微环境异常、子宫内膜容受性降低及输卵管结构和功能改变相关。轻型者对输卵管的影响主要以间质部、壶腹部及伞端为主。

1内异症对腹腔微环境的影响

内异症是一个慢性炎性过程，其腹腔微环境发生明显改变，腹腔液中含有大量炎性因子如前列腺素、白介素IL-6、IL-7、IL-8、肿瘤坏死因子α、表皮生长因子等。这些炎症因子可能会影响输卵管的蠕动、拾卵，以及精子活力、精子和卵母细胞的结合和胚胎的发育。

内异症期别与炎症介质的存在呈负相关，微小或轻度内异症患者倾向于更高的腹腔巨噬细胞水平和炎性介质浓度。这一现象可以解释为什么有些双侧卵巢子宫内膜异位囊肿患者可以正常妊娠，而那些没有囊肿，没有痛经等内异症典型症状的患者可能原发不孕多年。

2内异症对输卵管近端的影响

根据经典的经血逆流学说，含有子宫内膜的血液经由输卵管逆流入盆腔导致内异症发生，那么输卵管作为必经通道也不可避免会遭受内异症病变的损害。Fortier等报道，14.3%的患者因近端输卵管阻塞而切除的输卵管组织内发现黏膜内异症，即在输卵管腔内存在子宫内膜腺体和间质。

输卵管近端阻塞合并盆腔内异症者比例高达68%，且多为早期内异症。此外，内异症患者输卵管灌注压力明显高于非内异症不孕人群，而高管腔压力者妊娠率则明显降低，当对管腔高压力的患者应用抗内异症药物治疗时，其妊娠率可得到明显改善。事实上，增生晚期近端输卵管管腔内可能存在黏液、内膜碎片等非结晶性物质，特别是在高雌激素水平状态下，这些非结晶物质可能会造成近端输卵管一过性痉挛或阻塞。在输卵管造影检查(HSG)中表现为输卵管近端的阻塞，排卵后，雌激素水平相对降低而孕激素水平随之升高，管腔痉挛消失，非结晶性物质排出，输卵管随之恢复通畅状态。但当内异症发生时，输卵管腔内的病灶可使管壁平滑肌、黏膜纤毛活动障碍，不利于管腔内的黏液栓、组织碎屑等非结晶性物质排出，表现为长久的或反复出现的近端阻塞，需要通过腹腔镜下加压通液或导丝疏通。对于这类反复近端阻塞者应用抗内异症药物治疗后，再次HSG检查发现输卵管近端恢复通畅，这也从一个侧面提示，近端输卵管短暂的阻塞发生可能是内异症所致。

3内异症对输卵管远端的影响

早期内异症很少造成严重的输卵管周围粘连，但可导致输卵管解剖的细微变化。已有报道显示，输卵管远端微小病变，例如输卵管伞端粘连形成黏膜桥、输卵管包茎、输卵管副开口、输卵管憩室及输卵管系膜囊肿等，在内异症人群中发病率明显升高，而这些细小的损伤可能导致输卵管拾卵功能的下降。

Abuzeid等学者研究报道，I～II期内异症不孕患者中输卵管伞部病理改变较非内异症不孕患者组明显升高(50.2%VS17.8%)。本中心资料也显示，较为罕见的输卵管副开口和输卵管憩室合并盆腔内异症分别高达90.5%和84.6%，其中早期内异症达80.9%和69.2%。与此同时，盆腔内异症还可能对输卵管管腔的黏膜造成破坏。Antony等对124例不孕妇女行输卵管镜检查，I～II期内异症患者中28.5%存在输卵管黏膜损害，表现为局部或较大范围输卵管黏膜粘连、结节、黏膜皱襞肥大甚至消失。输卵管壶腹部作为一个重要的生殖场所，肩负着精卵结合的任务，而保证精卵结合的最主要因素即为此部位黏膜及纤毛组织的结构完整。一旦内异症的影响造成其结构异常，则可能出现精卵结合及胚胎发育异常，轻则胎停育，重则异位妊娠甚至不孕。

此外，内异症还可能使输卵管纤毛蠕动能力下降。一项体外试验表明，输卵管培养在腹腔液中，内异症组纤毛摆动频率比对照组显著减少24%其主要由于内异症腹腔液L-6等炎症因子明显增多，抑制输卵管纤毛活动，使其受精卵运输能力下降，进而影响妊娠发生。

内异症引发输卵管功能障碍性不孕诊断

对于内异症合并不孕症，治疗选择要综合考虑患者的内异症分期、年龄、不孕年限、卵巢储备及其他不孕因素等并个性化治疗。

1临床资料

临床资料

对于原发不孕或仅一次胎停育后继发不孕患者，在排除其他不孕因素如男性因素、排卵障碍后应警惕可能存在的盆腔内异症。此时应详细了解患者月经状态，是否周期相对缩短，有否痛经或性交痛。妇科检查应着重阴道后穹隆是否出现触痛结节，特别是三合诊的意义更为重要。

2实验室资料

很多实验室检查可以提供有意义的参考，例如与患者年龄不相符合的卵泡刺激素FSH高值、黄体期孕酮低值者泌乳素或睾酮轻微升高，或者在卵泡监测中发现卵子发育欠佳，甚至黄素化不破裂现象等。如果CA125检查轻度升高则有指导作用，但一般情况下，CA125对盆腔内异症的敏感性并不高，所以其仅作为参考。

3输卵管造影检查

一般来说，HSG主要用于检测输卵管通畅度，至于输卵管功能则并无太大意义。但输卵管开放作为一个简单的诊断参数，实际上在预测输卵管能够妊娠的潜在能力不论其敏感性还是其特异性都有很大的局限性。因为输卵管功能受损的同时其管腔可以是开放的。但是HSG对于内异症的诊断也并非毫无价值，有经验的生殖外科医生可能会在看似正常的造影片中发现内异症微小病变的痕迹。

例如，一个完全正常的弥散片的前一张显影片可见一侧或双侧远端造影剂明显聚集，这种聚集甚至被当作输卵管积水加以诊断。或者在输卵管的壶腹部位置见到圆形的龛影，但弥散片却又消失得毫无痕迹，这很有可能是输卵管肌层菲薄或憩室形成的特征。此外，还有那些远端造影剂四散溢出形成多个环装小圈者可能意味着输卵管伞端黏膜桥或副开口的存在。

与放射科医生阅片不同的是，生殖外科医生对造影片的解读应结合病史，一个有经验的生殖医生应该将HSG与病史、实验室及妇科检查结果结合起来得出一个综合评估的判断。因此，输卵管造影片在内异症诊断中所起的作用也绝不是一个简单影像学资料的作用。一个合格的生殖外科医生应该可以运用所有可得的资料，通过自己的判断再得出最终结论。总之，完整的病史资料结合精准的造影片解读才是确诊断的基础，也是日后确立治疗方案的必不可少的参考。

内异症引发输卵管功能障碍性不孕治疗

通过上述分析，可疑存在盆腔内异症，卵巢储备功能良好的患者，可以考虑行腹腔镜，以明确诊断并给予治疗。术后对年轻患者可采取期待治疗或给予促排卵联合人工授精(IUI)治疗。

对于年龄大于35岁患者，应考虑卵巢储备功能下降可能，采取更加积极的方案，如促排卵联合IUI治疗或直接，并告知患者IVF成功率会低于其他因素IVF不孕如输卵管因素患者。对于在腹腔镜手术中发现的输卵管病变，可进行如下处理。

1输卵管近端阻塞的处理

一般情况下，除了闭锁性纤维症和结节性输卵管炎，近端输卵管阻塞均可疏通，但当远端同时存在较重的闭锁性病变时，近端插管则不予考虑。可采取宫腔镜或放射线下输卵管插管术。宫腔镜下输卵管插管术妊娠结局优于放射线介入治疗，可能与联合腹腔镜手术同时处理盆腔病变如输卵管周围粘连或内异症等有关。

此外，宫腔镜下插管可直视下准确将导丝插入输卵管开口。而在腹腔镜引导下可以将输卵管调整到导丝插入的正确角度上，避免了盲目插管导致的输卵管穿孔。当导丝插入阻力很大或无法疏通时，应终止近端疏通的尝试，建议患者直接进入IVF。

2输卵管远端微小病变的处理

内异症造成的输卵管远端病变常常十分隐蔽，切不可见美兰液体自伞端流出就认为输卵管通畅而忽略对细节的观察，可直接在镜下行输卵管伞端显微整形术。

输卵管黏膜桥可予以逐一切断恢复伞端外翻舒展的状态;输卵管包茎者应打开包裹在伞端黏膜的浆膜，为防止术后复发，采用6-0可吸收线外翻缝合;输卵管副开口远离伞端时，可荷包缝合副伞口电凝创面。副开口紧邻伞端时，则沿输卵管伞端打开直至副开口部分，将两个伞端合并成为一个，同样外翻缝合;输卵管憩室的处理与副伞口处理相同，为6-0可吸收线荷包缝合浆肌层，剪除憩室，电凝创面。伞端微小病变处理后，应仔细查找盆腔其他位置的内异症病灶并处理。

3关于术后GnRH-a应用问题

内异症术后应用GnRH-a是否改善妊娠率一直存在争议。2012年美国生殖医学会共识中不推荐术后应用，无明确证据证明其应用可提高妊娠率。美国医师学会只推荐在IVF前应用GnRH-a，并认为其可以改善妊娠结局。而重度内异症患者术后如希望尝试自然妊娠而盆腔情况也允许时，可考虑应用3-6针GnRH-a后行卵泡监测加妊娠指导。但术后用药及尝试自然妊娠的前提是充分评估患者卵巢功能良好，同时年龄不超过38岁，男方精液检查完全正常。

轻度及微小内异症病变术后用药意在治疗术中残留病灶和肉眼不可见病灶，推迟内异症复发，但目前缺乏其改善生育力的证据。因术后用药可能推迟妊娠时间。因此国内外治疗指南均不建议术前术后联合用药，然而也有研究显示，期内异症患者术后应用GnRH-a组妊娠率明显升高。

因此，我们的观点是：既然内异症微小病变是通过多种渠道影响妊娠事件发生，那么仅仅手术去除了肉眼所见盆腔病灶，事实上并没有改变因内异症高雌激素状态导致的一系列盆腔内环境改变。同时，隐藏在输卵管管腔内的异位病灶并不能通过手术处理。因此，理论上术后GnRH-a的应用似可弥补手术处理的不足，使隐蔽的内异症病灶萎缩坏死，盆腔、输卵管及子宫内膜微环境改善。但其仅是理论上的推测和小样本回顾性资料的结果。因此，早期内异症是否需要术后药物治疗还需要前瞻性随机对照研究加以证明。

总之，内异症可通过影响输卵管解剖及功能造成患者不孕。治疗选择应根据患者疾病程度、年龄、是否合并其他不孕因素等综合考虑并个性化治疗。